Hipertension Portal

Hipertensión Portal

Dr. Trino Andrade Zambrano

1. Introducción

La Hipertensión Portal que puede provenir de causas diversas es un síndrome caracterizado por el incremento de la presión en la vena porta y sus afluentes, lo cual provoca el desarrollo de circulación venosa colateral desde el sistema porta hacia la circulación general. La Hipertensión Portal produce un cuadro clínico particular dando lugar a varias complicaciones, de las cuales la más temible son las várices esófago gástricas sangrantes, otras de la cuales incluyen ascitis, hiperesplenismo, encefalopatía hepática, hemorroides, hepatomegalia, independientemente de la causa, afección o enfermedad que la origina.

2. Etiología

La Hipertensión Portal que, en la clínica presenta forma silente no demanda tratamiento. Sin embargo, las complicaciones de esta anormalidad fisiológica producen síntomas algunas veces letales, que requieren tratamiento.

La más importante de esas complicaciones es la hemorragia por las várices esofágicas, menos importantes son la ascitis y el hiperesplenismo.

La etiología de la Hipertensión Portal esta dada por lo tanto por la presencia de algún obstáculo en la vena porta o sus ramas, o por el incremento del flujo venoso portal causado por una fístula arteriovenosa. Los obstáculos son debidos a una diversidad de causas y asientan a cualquier nivel del sistema portal, por esto los pacientes hipertensos portales sufren dos clases de síntomas: los debidos al aumento de la presión portal que son comunes a todos y los propios de la enfermedad causal que determinan la diferencias clínicas entre los hipertensos portales.

Cuadro Esquemático de la Etiología de la Hipertensión Portal

A.- Causas Obstructivas

1.- Prehepáticas

1.- Cavernoma de la Vena Porta

2.- Infección

3.- Compresión Extrínseca

4.- Traumatismos

5.- Obstrucciones Congénitas

2.- Intrahepáticas

1.- Lesiones Infiltrativas

2.- Afecciones Venoclusivas

a.- Esquistosomiasis

b.- Intoxicación por Té de Senesio

c.- La Píldora

3.- Afecciones Fibróticas

a.- Fibrosis Hepática Congénita

b.- Enfermedad de Wilson

4.- Cirrosis

a.- Cirrosis Biliar

b.- Cirrosis Postnecrótica

c.- Cirrosis Alcohólica

3.- Posthepáticas

l.- Insuficiencia Cardíaca Derecha

2.- Periacarditis Crónica

3.- Síndrome Budd-Chiari

B.- Causas que incrementan el Flujo Portal Centrípeto

1.- Fístula Arteriovenosa Hepatoportal

2.- Fístula Arteriovenosa Esplénica

3.- Fístulas Arteriovenosas Intraesplénicas

4.- Fístula Arteriovenosa Mesentérica

3. Fisio Patología

ºEl término hipertensión portal alude un aumento en la presión en el sistema de la vena porta. Esta presión refleja una fuerza dinámica y constantemente fluctuante. Además de las fluctuaciones diurnas, ocurren modificaciones con cambios en la posición, fases de la respiración y la presión intraabdominal.

La presión portal normal es menor de 250mm H20 con un valor medio de 215 mm H2O y puede evaluarse con diversas técnicas. Durante un procedimiento quirúrgico, la canulación de una vena epiploica o de la vena porta constituyen un registro directo, también se puede determinar la presión mediante cateterismo oclusivo de una vénula hepática, procedimiento análogo a la presión de los capilares pulmonares, por cuanto se basa en el supuesto de que el catéter oclusivo crea una columna estática de sangre que se extiende desde la vena porta en su convergencia en el lecho sinusoidal. El procedimiento se lleva a cabo mediante la técnica de cateterismo cardiaco y es útil sobre todo para el diagnóstico de obstrucción portal extrahepática. En esta situación la obstrucción presinusoidal se asocia con una presión mediante cateterismo oclusivo de una vénula hepática normal y con una elevación en la presión de la pulpa esplénica.

En todos los casos de hipertensión portal, aumenta la presión de la pulpa esplénica. La intraesplénica básicamente es uniforme en toda la pulpa y no guarda relación con el tamaño del vaso. La presión suele ser 2-6mmHg mas alta que la presión en la vena porta misma, lo cual constituye una función de la dirección del flujo venoso. Se lleva a cabo la manometría de la pulpa esplénica bajo anestesia local, pero está contraindicada en pacientes con tendencia a la hemorragía trombocitopenica o ictericia intensa.

La esplenoportografía o la fase venosa de la angiografía del tronco celiaco o de la mesentérica superior define las características patológicas de la circulación portal. Los estudios ayudan a demostrar venas colaterales, sobre todo várices esofagogástricas. También permiten la demostración gráfica del sitio de la obstrucción, es decir, intrahepático o extrahepático. En circunstancias normales no se visualizan colaterales y se observa una buena arborización en el hígado. Cuando son evidentes las colaterales, se confirma el diagnóstico de hipertensión portal. Por lo general con esta técnica se puede definir la vena coronaria estomáquica que contribuye a las várices esofágicas.

También se ha empleado la vena umbilical para delimitar el sistema portal. En 80% de estos casos se puede aislar la vena obliterada y dilatarse para introducir un catéter e inyectar una sustancia radiopaca en la vena porta izquierda. También se pueden visualizar las venas porta y hepática mediante canulacion transhepática percutánea.

4. Anatomía Patológica

Los sistemas colaterales más importantes son el sistema coronario-ácigos causantes de las várices esofágicas y esofagogástricas, el sistema umbilical de la pared abdominal que puede producir el síndrome de Ruveilhier-Baumgarten (venas colaterales muy grandes y tortuosas, que se asocian con murmullo), las venas Retzius, que representan conexiones portocavales en la región posterior o retroperitoneal; las venas Sappey, que son conexiones entre la cara posterior superior del hígado, el diafragma y el pericardio; y por último el sistema hemorroidal, superior, medio e inferior, causantes de las hemorroides internas y externas. (Fig. l).

Aunque el volumen de sangre que llevan estas colaterales es a veces, muy elevado nunca puede quedar del todo aliviada la hipertensión portal, debido a que el estímulo para el desarrollo de estas colaterales es la misma hipertensión portal. En el aspecto clínico existe una cierta correlación directa entre el tamaño de las várices esofágicas y el nivel de la hipertensión portal.

Algunos autores han postulado que la causa primaria de la hipertensión portal, al menos en algunas enfermedades, es una elevación del flujo arterial esplácnico, ya sea directamente, ya sea a través de cortocircuitos arteriovenosos en el bazo o en la submucosa del estómago y del intestino delgado.

A consecuencia de la hipertensión, asociada con la misma, es entonces que congestionan las vías colaterales ya mencionadas, produciéndose como vimos várices esofagogástricas que pueden se causa de hemorragia. Todavía es motivo de discusión si las hemorragias dependen de aumentos bruscos de la presión portal o se deben a traumatismos o esofagitis péptica, o lo más probable a la combinación de mas de una de estas causas.

La hipertensión portal, a consecuencia fundamentalmente de la hiperpresión vascular a nivel del sinusoide hepático, condiciona la aparición de ascitis. El aumento de la presión del eje venoso portal, incrementándose de este modo la presión en la vena esplénica, condiciona un estasis venoso y secuencialmente una congestión pasiva esplénica, que puede llevar a un hiperesplenismo, entendiéndose como tal aumento de todas las funciones del bazo, que a su vez produce anemia, leucopenia y plaquetopenia. El deterioro progresivo de la función hepática puede llevar a la hiperamonemia, encefalopatía y coma hepático.

5. Diagnóstico de la Hipertensión Portal

Diagnóstico Clínico.- El diagnóstico se hace obviamente en el paciente hipertenso portal, cuya clínica es resultado de la integración de dos complejos sintomáticos, uno es el producido por la enfermedad etiológica de la hipertensión portal, el otro núcleo esta constituido por los efectos que produce la hipertensión portal propiamente dicha que son las várices, ascitis, esplenomegalia y encefalopatía amonémica, cuyos niveles corresponden al nivel de la presión portal.

Diagnóstico por Imágenes.- El diagnóstico por imágenes de la hipertensión portal puede ser: Clínico, Preoperatorio e Intra operatorio:

La Esplenoportografía se realiza por punción esplénica transparietal. Se inyecta el medio de contraste que pone de manifiesto el eje venoso espleno portal, vena esplénica-vena porta. Si la esplenoportografía es normal, no se tiñen las venas afluentes de la esplénica ni de la vena porta.

La Venografía Portal Transparietohepática se realiza puncionando la pared abdominal y llegando en el hígado a una rama de la vena porta en que se inyecta el medio de contraste. La toma radiológica permite visualizar las ramas de la vena porta.

Venografía Portal Transumbilical se cateteriza la vena umbilical, se inyecta el medio de contraste, y se logra así visualizar el sistema portal.

Venografía Suprahepática se canaliza una vena suprahepática verificando el caterisismo a través de la vena femoral o de una vena del brazo y se inyecta el medio

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