Hipertension Portal

Hipertensión Portal

Dr. Trino Andrade Zambrano

1. Introducción

La Hipertensión Portal que puede provenir de causas diversas es un síndrome caracterizado por el incremento de la presión en la vena porta y sus afluentes, lo cual provoca el desarrollo de circulación venosa colateral desde el sistema porta hacia la circulación general. La Hipertensión Portal produce un cuadro clínico particular dando lugar a varias complicaciones, de las cuales la más temible son las várices esófago gástricas sangrantes, otras de la cuales incluyen ascitis, hiperesplenismo, encefalopatía hepática, hemorroides, hepatomegalia, independientemente de la causa, afección o enfermedad que la origina.

2. Etiología

La Hipertensión Portal que, en la clínica presenta forma silente no demanda tratamiento. Sin embargo, las complicaciones de esta anormalidad fisiológica producen síntomas algunas veces letales, que requieren tratamiento.

La más importante de esas complicaciones es la hemorragia por las várices esofágicas, menos importantes son la ascitis y el hiperesplenismo.

La etiología de la Hipertensión Portal esta dada por lo tanto por la presencia de algún obstáculo en la vena porta o sus ramas, o por el incremento del flujo venoso portal causado por una fístula arteriovenosa. Los obstáculos son debidos a una diversidad de causas y asientan a cualquier nivel del sistema portal, por esto los pacientes hipertensos portales sufren dos clases de síntomas: los debidos al aumento de la presión portal que son comunes a todos y los propios de la enfermedad causal que determinan la diferencias clínicas entre los hipertensos portales.

Cuadro Esquemático de la Etiología de la Hipertensión Portal

A.- Causas Obstructivas

1.- Prehepáticas

1.- Cavernoma de la Vena Porta

2.- Infección

3.- Compresión Extrínseca

4.- Traumatismos

5.- Obstrucciones Congénitas

2.- Intrahepáticas

1.- Lesiones Infiltrativas

2.- Afecciones Venoclusivas

a.- Esquistosomiasis

b.- Intoxicación por Té de Senesio

c.- La Píldora

3.- Afecciones Fibróticas

a.- Fibrosis Hepática Congénita

b.- Enfermedad de Wilson

4.- Cirrosis

a.- Cirrosis Biliar

b.- Cirrosis Postnecrótica

c.- Cirrosis Alcohólica

3.- Posthepáticas

l.- Insuficiencia Cardíaca Derecha

2.- Periacarditis Crónica

3.- Síndrome Budd-Chiari

B.- Causas que incrementan el Flujo Portal Centrípeto

1.- Fístula Arteriovenosa Hepatoportal

2.- Fístula Arteriovenosa Esplénica

3.- Fístulas Arteriovenosas Intraesplénicas

4.- Fístula Arteriovenosa Mesentérica

3. Fisio Patología

ºEl término hipertensión portal alude un aumento en la presión en el sistema de la vena porta. Esta presión refleja una fuerza dinámica y constantemente fluctuante. Además de las fluctuaciones diurnas, ocurren modificaciones con cambios en la posición, fases de la respiración y la presión intraabdominal.

La presión portal normal es menor de 250mm H20 con un valor medio de 215 mm H2O y puede evaluarse con diversas técnicas. Durante un procedimiento quirúrgico, la canulación de una vena epiploica o de la vena porta constituyen un registro directo, también se puede determinar la presión mediante cateterismo oclusivo de una vénula hepática, procedimiento análogo a la presión de los capilares pulmonares, por cuanto se basa en el supuesto de que el catéter oclusivo crea una columna estática de sangre que se extiende desde la vena porta en su convergencia en el lecho sinusoidal. El procedimiento se lleva a cabo mediante la técnica de cateterismo cardiaco y es útil sobre todo para el diagnóstico de obstrucción portal extrahepática. En esta situación la obstrucción presinusoidal se asocia con una presión mediante cateterismo oclusivo de una vénula hepática normal y con una elevación en la presión de la pulpa esplénica.

En todos los casos de hipertensión portal, aumenta la presión de la pulpa esplénica. La intraesplénica básicamente es uniforme en toda la pulpa y no guarda relación con el tamaño del vaso. La presión suele ser 2-6mmHg mas alta que la presión en la vena porta misma, lo cual constituye una función de la dirección del flujo venoso. Se lleva a cabo la manometría de la pulpa esplénica bajo anestesia local, pero está contraindicada en pacientes con tendencia a la hemorragía trombocitopenica o ictericia intensa.

La esplenoportografía o la fase venosa de la angiografía del tronco celiaco o de la mesentérica superior define las características patológicas de la circulación portal. Los estudios ayudan a demostrar venas colaterales, sobre todo várices esofagogástricas. También permiten la demostración gráfica del sitio de la obstrucción, es decir, intrahepático o extrahepático. En circunstancias normales no se visualizan colaterales y se observa una buena arborización en el hígado. Cuando son evidentes las colaterales, se confirma el diagnóstico de hipertensión portal. Por lo general con esta técnica se puede definir la vena coronaria estomáquica que contribuye a las várices esofágicas.

También se ha empleado la vena umbilical para delimitar el sistema portal. En 80% de estos casos se puede aislar la vena obliterada y dilatarse para introducir

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