Historia Clinica Adicciones
Enviado por velta1 • 4 de Septiembre de 2014 • 938 Palabras (4 Páginas) • 533 Visitas
LA HISTORIA CLINICA.
El trabajo asistencial de las drogodependencias es básicamente un trabajo interdisciplinario, que
atiende un conjunto de problemáticas tanto biológicas (problemas médicos), psicológicos (de la
conducta), como sociales (relaciones familiares, problemas laborales, vivienda,...).
Todos ellos en diferentes estadíos de evolución, unos resueltos, otros resolviéndose, otros
nuevamente diagnosticados. Los profesionales que atienden éstas problemáticas, para un trabajo en equipo
realmente eficaz, necesitan estar al tanto del conjunto de las problemáticas, pues en realidad, todas ellas
se interrelacionan en la evolución del proceso asistencial.
La Historia clínica Orientada por los problemas, constituye así, el instrumento necesario para la
implicación en el abordaje biopsicosocial de todos los profesionales del equipo, que atienden y por tanto
reflejan el trabajo realizado, sus resultados y dificultades, en ese documento tan importante desde todos
los sentidos: clínico, investigación, gestión de la calidad asistencial, jurídicolegal,...
reflejo de los actos
asistenciales, que es la Historia Clínica.
El modelo de Historia clínica que propuso Lawrence L. Weed (1969), sin embargo, no debe ser
entendido como un instrumento único y válido aisladamente, sino que la propuesta, más allá del formato
documental, es la de un SISTEMA con cuatro componentes fundamentales: 1) Objetivos asistenciales y
supuestos organizativos de la institución, equipo, etc. (PROYECTO DE ORGANIZACIÓN Y
FUNCIONAMIENTO). 2) Historia clínica orientada por problemas. 3) Control de calidad. 4) Educación
o formación continuada. Válidos para cualquier sistema de atención de la salud, pero especialmente para
los servicios a atención y tratamiento de las adicciones.
DESCRIPCIÓN DE SUS CARACTERÍSTICAS
La HCOP es, a la vez, una estructura de datos y un método para manejarla. Consta de los
siguientes elementos básicos: datos iniciales (“data base”), lista de problemas (“problems list”), planes
iniciales para los problemas (“initial plan“) y, como documentos de evolución, notas narrativas orientadas
por problemas y hojas de seguimiento de parámetros; por último un informe de alta orientado por
problemas.
DATOS INICIALES.
Los datos iniciales comprenden la anamnesis, exploración clínica inmediata, datos sistemáticos
iniciales de laboratorio, antecedentes y el llamado perfil del paciente. Los datos iniciales pueden ser libres
o definidos. Existen elementos que se mantienen siempre como un formato libre (anamnesis), mientras
que los datos definidos tienden a estructurarse hasta presentarse, incluso, con un formato especificativo.
Los datos iniciales definidos pueden ser, a su vez, un conjunto mínimo estandarizado válido para
todos los pacientes o específicos por sus problemas. El tipo de unidad asistencial y las características
epidemiológicas de los pacientes esperados, son los elementos principales a tener en cuenta para el diseño
d unos datos iniciales estandarizados (definidos): En el modelo adictivo podríamos utilizar así mismo
escalas estandarizadas como: ASI (Index Severity Addiction), EROPASI, MAP,..., definiendo esta misma
estandarización una gradación en severidad, en alteración en mayor o menor medida de las áreas que
evalúan cada una de ellas.
LISTA DE PROBLEMAS
Es un documento permanentemente abierto que encabeza la historia, donde se realiza el inventario
de todos los problemas “ implícitos ” en los datos iniciales.
Los
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