Historia clinica infectología

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Se trata de Antonio Manuel González López, masculino de raza mestiza de un año y medio de edad, originario de Costa Rica, Sinaloa, con domicilio actualmente en campo el cardenal situado en el municipio de Culiacán.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Niega antecedentes de enfermedades infecciosas, crónico degenerativas u otras de importancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PRENATALES: Paciente producto de tercer embarazo deseado, sin control prenatal, 42 semanas de gestación, madre desconoce tipo sanguíneo propio y del paciente, parto eutócico. NEONATAL: Madre niega complicaciones en nacimiento, sin estancia hospitalaria extra. ALIMENTACIÓN: Refiere lactancia materna durante 1 año 9 meses (edad actual), sin uso de fórmula, ablactación: 4 meses con papillas (no especifica), dieta actual deficiente en variedad, consumo en general de huevo, embutidos y frijol, además de alimentación que recibe en guardería (arroz, gelatina, entre otros), falta de vegetales y mayor consumo de nutrientes.

DESARROLLO PSICOMOTOR La madre indica que el niño empezó a gatear a una edad de 6 meses. Inició con actividades motoras como romper hojas y mover objetos pequeños a la edad de 8 meses. Refiere que empezó a caminar al año de edad y a hablar al primer año con 4 meses. Tiene una buena dinámica social.

HIGIENE: Dentro de los hábitos higiénicos la madre indica que normalmente baña al niño todos los días con una frecuencia de 2 o 3 veces. No le lava los dientes ni usa hilo dental por la poca edad del infante. Menciona que dejó el pañal a la edad de 1 año.

HABITACIÓN: Refiere que la habitación donde reside es solo un cuarto de 4x4 metros. Tiene pared y piso de material, techo de lámina, cuenta con todos los servicios básicos y el baño está apartado a una distancia de 100 metros. Viven 5 personas en la habitación la cual está bien iluminada y ventilada. No tienen mascotas.

INMUNIZACIÓN: Dentro de las inmunizaciones la madre refiere que el paciente cuenta con las vacunas hasta el sexto mes de vida, ya que perdió la cartilla de vacunación y no se le permite el servicio en el seguro donde asiste. Entre las vacunas que abarcan los primeros 6 meses de vida se encuentran la BCG, las 3 dosis de la vacuna de hepatitis B, las primeras 3 dosis de la vacuna pentavalente acelular, rotavirus, las primeras 2 dosis de la neumocóccica conjugada y la primera dosis de la vacuna de la influenza

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

La madre menciona que el menor no ha padecido ninguna enfermedad propia de la infancia, tampoco un traumatismo importante, cirugía ni infecciones infectocontagiosas. No refiere ninguna alergia conocida, transfusiones sanguíneas, y dice que es la primera vez que el paciente requiere hospitalización. Tipo de sangre O+.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace 2 días con evacuaciones diarreicas, se agregan picos febriles y vómito, posteriormente presentó movimientos anormales tipo convulsiones tónico clónicas, motivo por el cual acude al médico. Refiere como causa aparente el haber consumido arroz blanco en la guardería donde es atendido. Menciona  también que antes de manifestarse la sintomatología se encontraba en buenas condiciones de salud.

Se presentaron 8 evacuaciones diarreicas en 24 horas de consistencia líquida, verdosa y de olor fétido además con presencia de sangre.

La fiebre es cuantificada en 39°C, de predomino vespertino y nocturno.

El vómito se ha presentado con una frecuencia de 3 a 4 ocasiones en 24 horas.

Las convulsiones tónico clónicas en extremidades, con desviación de la mirada, sialorrea y relajación de esfínteres con una duración aproximada de 5 minutos, posteriormente presenta periodo posictal que duró 10 minutos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• RESPIRATORIO: NIEGA DISNEA, APNEA, ORTOPNEA, INFECCIONES   RECURRENTES Y CIANOSIS
• CARDIOVASCULAR: NIEGA DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES Y CARDIOPATÍAS PREVIAS
• GASTROINTESTINAL: EVACUACIONES FRECUENTES, REFIERE DIARREA, NIEGA PUJO Y TENESMO
• GENITOURINARIO: NIEGA DISURIA, OLIGURIA, POLIURIA, CLISTALURIA, HEMATURIA Y TENESMO VESICAL
• ENDOCRINO: NIEGA DIABETES, HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO
• MUSCULOESQUELETICO: NIEGA MIALGIAS Y ARTRALGIAS

EXPLORACIÓN FÍSICA

SOMATOMETRÍA:

Peso (Kg):                      10

Talla (cm):                      113

IMC (Kg/talla*2)              7.8315

SIGNOS VITALES

Temperatura (°C):          37

Tensión sistólica:            107

Tensión diastólica:          70

Frecuencia cardíaca:      80

Frecuencia respiratoria:  20

INSPECCIÓN GENERAL: Lactante mayor masculino de edad aparente similar a la cronológica, activo, reactivo a estímulos externos, Glasgow de 15, febril, con buena coloración de piel y tegumentos, deshidratado, sin facies características.

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