Historia clinica neurologica

Ficha de identificación

Nombre: IMB                edad: 58 años                 sexo: femenino

Estado civil: divorciada                 Religión: católica         Escolaridad: primaria

Ocupación: desempleada

Tipo de interrogatorio: directo

Motivo de consulta

Hemiparesia derecha

Historia de la enfermedad actual

Paciente refiere empezar el cuadro inicio el mismo día cuando se encontraba caminando caracterizado por hemiparesia derecha, descrito como debilidad de dicho hemicuerpo acudiendo al HGZ #1 donde se le encontraron niveles tensionales de 190/120 mmHg , tratándola con furosemida endovenosa y captopril sublingual, e internada en el servicio de urgencias.

Antecedentes heredo-familiares

Ambos padres fallecidos, la paciente desconoce la causa, niega presencia de hermanos.

Antecedentes personales no patológicos

No recuerda si completo su esquema de vacunación, alimentación regular con tendencia a las grasas y carbohidratos; vivienda con paredes de block con 1 habitación con piso de concreto y todos los servicios domesticos

Antecedentes personales patológicos

Hipertensa de hace 3 años de diagnostico con captopril 12.5mg/c 12 hrs  niega transfusiones sanguíneas e intervenciones quirúrgicas  asi como alergias a medicamentos; posee una quemadura en la mano derecha por soldadura; niega toxicomanías

Antecedentes ginecológicos

Menarca a los 13 años; FUM no lo recuerda; primera relación sexual: no lo recuerda; numero de embarazos: 4 (partos: 3, cesáreas: 0, abortos: 1)

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sistema neurológico                    interrogado y negada la presencia de patologia

Sistema respiratorio                 interrogado y negada la presencia de patologia

Sistema digestivo                interrogado y negada la presencia de patologia

Sistema urogenital                interrogado y negada la presencia de patologia

Sistema endocrino                interrogado y negada la presencia de patologia

Examen físico

Habitus: paciente orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, de complexión robusta y estatura baja.

Signos vitales: temperatura: 37°c PA 160/100 mmHg  FC:76 lpm  FR: 16 rpm

Cabeza y cuello: Normocéfalo, pelo de buena implantación y distribución. No masas, no cicatrices, no hundimiento presentes, no alopecia. Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, escleras anictéricas, conjuntiva rosada. Oídos: Simétricos, pabellón auricular normoinjerto, conducto auditivo externo permeable, no secreciones. Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos nasales, no secreciones. Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria incompleta, lengua normoglosa y amígdalas hipertróficas. Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, tiroides eutrófica, pulsos carotideos bilaterales en buena amplitud y forma, no adenopatías palpables.

Tórax: Simétrico, normodinámico, sin retracciones intercostales ni subcostales.  Axilas: Vello axilar normoinjerto, no adenopatías palpables. Mamas: Simétricas, pendulares, no nódulos palpables ni galactorrea. Ápex: No visible ni palpable. Corazón: Ruidos fisiológicos audibles, no soplos audibles. Pulmones: Buena expansibilidad en ambos hemitorax, frémito vocal presente y normal en ambos campos pulmonares, resonantes a la percusión en ambos campos pulmonares; murmullo vesicular presente y normal en ambos campos pulmonares. No se auscultan estertores agregados.

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