Formato de una historia clinica neurologica

Historia clínica Neurológica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:                                                 Teléfono: 
Edad:                                                         Hospital:
Sexo:                                                         Servicio:
Estado Civil:                                                 Cama:
Religión:                                                 Fecha y hora de la HC:
Fecha de nacimiento:                                 Interrogatorio (tipo):
Domicilio:                                                 Nombre del médico:

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERINATALES

DESARROLLO PSICOMOTOR

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades infecciosas de la infancia

Traumaticos

Quirurgicos

Transfusiones

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Pubarca                                Telarca                        Menarca                

Ritmo                                        Regular/Irregular                FUR

Inicio de vida sexual activa (IVSA)                                

Papanicolau                                Exploracion de mamas

G:                P:                A:                C:

EVOLUCION DEL PADECIMIENTO

EXPLORACIÓN FISICA

SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

Peso:                        Talla:

PA:                        FC:                        FR:                Temperatura:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO 

APARATO Y SISTEMA CARDIORESPIRATORIO

SISTEMA URINARIO

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

SISTEMA ENDOCRINO

TEGUMENTOS

FUNCIONES MENTALES

Conciencia

Nivel de conciencia:

Hiperalerta                                Alerta                        Confusión                

Somnolencia o letargia                Estupor                        Coma

Escala de Glasgow

Orientación

Persona                                Lugar                                Tiempo

Capacidad intelectual

Atención =  Prueba de números de 3 – 7 digitos

Memoria =

Corto plazo: (Orientación = memoria reciente), preguntar acerca del dia anterior o del mismo dia ( que comio, que procedimientos le han hecho, que medicamentos toma, etc.)

Largo plazo: Preguntar donde estudio y / o donde trabajo

Calculo: Sumas, restas y multiplicaciones. Si posee bajo nivel educacional, preguntar con ejemplos de  la vida – Si una revista cuesta 3.50 y usted paga con un billete de 10, cuanto le deben devolver?

Abstracción = Interpretacion de proverbios, Deteccion de similitudes y diferencias (en niños)

Contenidos del pensamiento

Logica         Coherencia                 Relevancia                Organización

Percepciones = Ilusiones                 alucinaciones                 alucinosis

Juicio =  Proceso mental de comparación y evaluación de alternativas para decidir el curso de una acción. 

Gnosias = Capacidad para reconocer e interpretar estímulos previamente aprendidos (Agnosia = Incapacidad)

Agnosia

Patrones psicomotores

Habilidad visuespacial

Praxias

Capacidad para realizar un movimiento previamente aprendido.

Dispraxias: Falta de organización del movimiento. Sin lesión neurológica.

Estado de animo y conducta

Expresión afectiva

¿Cómo se siente usted? ¿Cuál es su estado de animo?

Si se sospecha depresión, hacer las siguientes preguntas:

¿Se siente a veces deprimido o triste?

¿Qué tan deprimido se siente?

¿Cómo piensa que será el futuro?

¿Siente usted que la vida no vale la pena o que debería morirse?

¿Ha pensado alguna vez en terminar con su vida?

¿Cómo lo haría?

¿Qué lo detiene para suicidarse?

¿Qué ocurriría después de que usted falleciera?

Conducta

Lenguaje

Expresión :

• Cantidad( hablador o callado)
• Velocidad (Rapido o lento)
• Intensidad (fuerte o suave)

Compresión:

Pruebas de apuntar ( apunta al techo, apunta a tu nariz, apunta tu hombro, etc)

Repetición:

Se le pide al paciente que repita frases ( p. Ej. : En un trigal había cinco perros)

Denominación:

Denominación visual = Mostrando una imagen preguntar que parte del objeto es ( p. Ej. : mostrar una imagen de un lápiz, preguntar partes de la imagen) dar 20 seg para cada pregunta.

Denominación táctil = se le da un objeto y con los ojos cerrados. Preguntarle que objeto es.

Denominación auditiva = Hacerle preguntas como ¿Cómo se llama el objeto que se utiliza para escribir y que tiene tinta?

Lectura: Se escribe una orden en una hoja y se le pide al paciente que la lea en voz alta y después de leerla que realice la acción (p. Ej. : CIERRE LOS OJOS, SAQUE LA LENGUA)

Escritura: Se le da al paciente una hoja y un lápiz y se le pide que escriba una frase u oración sencilla.

EXPLORACION DE NERVIOS CRANEALES

I.- Nervio Olfatorio

Sensitivo

Se utilizan con olor agradable y desagradable

Examinar cada narina por separado

Preguntar si percibe algún olor

Si es asi que lo identifique. Aunque no logre identificarlo, esto es suficiente para excluir anosmia.

Anosmia bilateral: Resfriado común, rinitis alérgica.

Anosmia unilateral: Nervios, tractos olfatorios o bulbo.

Hiposmia: DM, anemia perniciosa

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