Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer

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Universidad Autónoma de Querétaro

Facultad de Medicina

Clínica IV: Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer

Servicio: Neumopediatría

Alumnos:

Arvizu Dorantes Daniela Mabel

Calderón Venegas Edgar Francisco

Espinosa Arreola Oscar Manuel

Oviedo Chávez María Fernanda

Rico Rosas Alejandro

Valencia Ortega Karen

Tutor:

Dra. Nelly Reyes Laparra

Historia Clínica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Luis Roberto Salazar Balderas.

Edad: 3 años

Fecha de nacimiento: 19/09/2014

Lugar de nacimiento: Querétaro, Qro.

Domicilio: Av diamante 939 int. 10 Colonia San Pedrito Peñuelas, Qro.

Grupo sanguíneo: A+

Religión: católica

Interrogatorio indirecto.

Familiar: Diana Edith Balderas Galván (Parentesco Madre)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

La madre del paciente de escolaridad nivel secundaría concluida, de ocupación ama de casa y con negativa a toxicomanías  de 28 años y padre de 34 años de escolaridad nivel secundaría concluida , de ocupación chofer repartidor y con toxicomanías positiva a alcoholismo hasta hace año y medio y en la actualidad se suspendió, se encuentran sanos. La abuela paterna (49 años)  padece DM II , se encuentra bajo tratamiento con hipoglucemia tes orales, el abuelo paterno falleció por homicidio a la edad de 56 años y en cuanto a los abuelos maternos se le cuestionó sobre enfermedades crónico degenerativas mismas que negó. Por parte de la familia paterna el paciente cuenta con una tía que padece epilepsia.

El paciente tiene tres hermanos de 13, 9 y 8 años respectivamente quienes se encuentran sanos.

Negó enfermedades neoplásicas, metabólicas, autoinmunes y alergias por parte del resto de la familia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales

Gesta 4, partos 3, cesáreas 1, abortos 0. La madre tenía 25 años cuando se embarazó, asistió a sus citas al ginecólogo cada mes, no tuvo complicaciones y tomó hierro, calcio y ácido fólico. Recibió inmunizaciones, las cuales no recuerda (posiblemente Tdpa, influenza o hepatitis B), en el primer embarazo.

Perinatales

Parto eutócico de 39 SDG; respiró y lloró al nacer, la madre no recuerda las calificaciones de Apgar y Silverman. Pesó 4 kg y midió 51 cm. Nació en el hospital de especialidades del niño y la mujer, donde le realizaron los tamices auditivo y metabólico resultando negativos.  

Desarrollo psicomotor

        Fino

Pinza fina a los 8 meses y garabatos a los 14 meses.

        Grueso

Sostén cefálico a los 3 meses, rodamiento a los 6 meses, sedestación con ayuda a los 5 meses, sedestación solo a los 6 meses, gateo a los 8 meses, bipedestación a los 14 meses, subió escaleras sin alternar los pies a los 10 meses y brincó en dos pies a los 14 meses.

        Lenguaje

Inició de sonrisa social a los 1 1/2 meses, balbuceo a los 3 meses, monosílabos a los 8 meses,  dijo mamá a los 10 meses y su primera palabra real a los 12 meses.

        Cognitivo

Fijó la mirada a los 2 meses.

        Alimentación

Lactancia materna hasta los 18 meses, iniciando ablactación con papillas de fruta (manzana y pera) a los 6 meses. Posterior al año de edad consumió alimentos alergénicos (fresa, huevo, leche entera).

Actualmente realiza 3 comidas y colación.

        Desayuno: leche entera 7/7, cereal 4/7, pan 3/7.

        Colación: frutas o galletas.

        Comida: caldo de pollo 2/7, arroz 2/7, verduras 7/7, carne roja 1/7, pescado 1/7.

        Cena: cereal con leche 7/7.

Ingiere 2 litros de agua natural durante el día.

        Dentición

Inició a los 6 meses con los incisivos centrales y actualmente tiene 20 dientes deciduos.

        Hábitat

Vivienda rentada, habitada por 6 personas, de 1 piso, cuenta con 3 habitaciones de las cuales 1 es dormitorio (3.5m x 3 m aproximadamente) y hay 4 ventanas en toda la casa. El material de construcción es de concreto y el piso es de cemento. Cuenta con los servicios públicos como luz, agua, gas estacionario y drenaje. En la vivienda habitan 2 conejos (desde hace 2 semanas) con los cuales el paciente tenía contacto, habitan en el patio y no existe fauna nociva de relevancia.  

        Higiene

Se baña cada tercer día, el cambio de ropa interior y exterior es diario. Realiza el aseo de sus manos antes de cada comida y el aseo dental 1 vez al día.

        Actividad Física

No realiza una actividad en específico pero es muy activo.

        Sueño

Acostumbra dormir 13 horas sin despertar por la noche a menos que presente nicturia.

Realiza siesta por la tarde posterior a comer, aproximadamente de 2 horas.

        Esquema de vacunación

Al corriente pero no se pudo comprobar (BCG dosis única, hepatitis B 3 dosis, pentavalente acelular 4 dosis, rotavirus 3 dosis, neumocócica conjugada 2 dosis y 1 refuerzo, influenza 4 dosis y SRP 1 dosis).

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

El paciente estuvo hospitalizado 8 días a la edad de 2 meses y el diagnóstico que se le dio fue bronquiolitis.

Infección de vías respiratorias superiores con frecuencia de cada tres meses,  por lo que  llevo un tratamiento de inyecciones Paspat (antígenos bacterianos autolisados) incluye protección para Staphylococcus aureus, S. albus, S. viridans, S. hemoliticus, Diplococcus pneumoniae, Neisseria catarrhalis y Harmophilus influenzae,  con indicación de un semana si otra no e incluía 10 ampoyetas.

Negó alergias a medicamentos y alimentos, transfusiones sanguíneas y traumatismos.

Diagnóstico de Familia.

El tipo de familia del paciente es nuclear, se conforma por padres de 34 y 28 años, además tiene tres hermanos de 12, 9, 8 años respectivamente. Es una familia funcional de acuerdo a el comportamiento y rol nuclear de cada integrante.

El proveedor económico es el padre quien labora como chofer repartidor y quien cuida del menor es la madre quien es ama de casa.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia PA hace 11 días por la noche con astenia, adinamia, anorexia; tos seca de inicio súbito, aislada, sin provocar reflejo nauseoso, de predominio diurno, duración variable en periodos intermitentes, que exacerbaba con actividades cotidianas y disminuía con reposo, sin cianosis, acompañada de sibilancias transitorias a nivel de pecho; otalgia de 3 días de duración en oído derecho, de intensidad leve, que no provocó hipoacusia ni vértigo, sin presencia de otorrea, irradiado hacia mastoides, que no exacerbaba ni disminuía. Se agrega un día después, por la tarde, fiebre aguda intermitente de 38.2ºC, tomada de axila derecha, sin taquicardia ni polipnea, acompañada de facie febril característica (rubicundez, ojos brillosos y diaforesis) razón por lo cual la mamá acude con facultativo el cual recetó Ambroxol, Salbutamol, Cefadroxilo y Paracetamol/Naproxeno. Por la noche la fiebre había cesado. Al día siguiente el paciente progresa de tos seca a tos productiva tipo hialina deglutida y en ocasiones con expectoración de mismas características, sin predominio de horario, aumentando la frecuencia y la severidad de los ataques al ingerir alimentos, activando reflejo nauseoso y provocando vómito en dos ocasiones, tipo hialino sin restos de alimentos y sin olor característico. Al día siguiente se agrega disnea sin cianosis, tiraje intercostal, disociación toracoabdominal y aleteo nasal por la cual es traído a Urgencias del HENM. Es ingresado para su estudio, se realiza biometría hemática y radiografía de tórax.

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