INFECCIONES VAGINALES

INFECCIONES VAGINALES

Durante el embarazo, la mayoría de las mujeres expe-rimentan

un incremento en las secreciones cérvico-vaginales que,

por lo general, son cremosas y claras, con un alto contenido

de lactobacilos, abundantes células epiteliales, pocos leucocitos

y con un pH ácido. Esta es una respuesta normal a la estimulación

hormonal durante el embarazo y protege a la mujer

de otras infecciones (Minkoff et al, 1984).

Las alteraciones en la flora normal se pueden deber a

varios factores como son: uso de antibióticos de amplio

espectro, desinfectantes, desodorantes y patógenos de transmisión

sexual que pueden llevar a vaginitis severas con pérdida

de la flora cérvico-vaginal normal y aumento de la incidencia

de abortos espontáneos, ruptura prematura de membranas,

parto pretérmino e infecciones en el postparto.

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es una infección superficial de la

vagina que se caracteriza por un aumento de la flora

anaeróbica sin que exista una respuesta inflamatoria, de allí

el término de vaginosis y no el de vaginitis. Esta condición ha

sido denominada con diversos nombres: vaginitis no específica,

vaginitis por Gardnerella, vaginitis bacteriana mixta y

vaginosis anaeróbica. En 1955, Gardner y Duke identificaron

un organismo que posteriormente se denominó

Gardnerella vaginalis, que se aisla en la vagina de más del

95% de las pacientes con ésta condición y en 60 % de

pacientes asintomáticas (Amsel et al, 1983).

Existen ciertos organismos anaerobios como: Bacteroides,

Peptococcus, Eubacterium, Bifidobacte-rium, Mobiluncus,

Streptococcus viridans y Mycoplasma hominis que se encuentran

como componentes de la flora vaginal normal pero, al

igual que la Gardnerella vaginalis, aumentan en la vaginosis

bacteriana. Las enzimas de los anaerobios (trimetilamina,

putrescina y cadaverina) metabolizan los aminoácidos en

diversas aminas que producen un aumento del pH vaginal y

una descamación del epitelio que se manifiesta en la forma de

un flujo. A medida que el pH aumenta las aminas se hacen

volátiles y el olor típico a “pescado”, que puede empeorar

luego de las relaciones sexuales, se hace evidente (Spiegel,

1989). También ocurre una disminución en el número de lactobacilos

(Hill et al, 1984).

Entre los factores que favorecen la aparición de esta infección

se encuentran los siguientes: relaciones se-xuales, infección

concomitante por Trichomona vaginalis y uso de dispositivos

intrauterinos. Sin embargo, aún no se ha establecido

que sea una enfermedad de transmisión sexual.

Aproximadamente el 50% de las pacientes son asintomáticas

y cuando los síntomas están presentes la queja más frecuente

es el “olor a pescado”. El diagnóstico se basa en la

presencia de tres de los siguientes cuatro criterios (Sobel,

1989).

1. Flujo fino homogéneo adherente a las paredes de la

vagina a menudo presente en el introito.

2. pH vaginal mayor de 4.5.

3. Presencia de olor a amina con la adición de KOH al

10%.

4. Presencia de abundantes cocobacilos y escasos lactobacilos

en las secreciones vaginales.

Las pacientes sintomáticas deben recibir metronidazol a

la dosis de 500 mg por VO cada 12 horas, que es activo

contra la mayoría de los anaerobios y la infección se

resuelve en la gran mayoría de las pacientes. Si la infección

se presenta en el primer trimestre no se puede usar el metronidazol,

en estos casos se usa la clindamicina, a la dosis de

300 mg VO cada 8 horas por 7 días. Cuando ocurren infecciones

recurrentes se deben alternar estos medicamentos,

usar preservativos y tratar a la pareja.

La vaginosis bacteriana se ha relacionado con: ruptura

prematura de membranas, parto pretérmino, corioamnionitis

diagnosticada histológicamente y mayor incidencia de

endometritis postcesárea (Chaim et al, 1997; Watts et al,

1989), por lo que, debido a una alta tasa de infección en

mujeres asintomáticas, se ha recomendado el despistaje de

vaginosis bacteriana en los controles prenatales iniciales

(Govender et al, 1996).

Tricomoniasis

La Trichomona vaginalis es un protozoario flagelado que ha

sido reconocido como un patógeno vaginal desde comienzos

de 1900. Este organismo se encuentra únicamente en el

tracto genito-urinario inferior de la mujer (vagina, glándulas

de Skene, glándulas de Bartolino y uretra) y en el tracto genito-

urinario inferior del hombre. Es un germen anaerobio

estricto que se puede desarrollar con un pH que varía desde

3.5 a 8.0, aunque la movilidad se altera cuando el pH es

mayor de 4.5 Se transmite por contacto sexual y aproximadamente

el 80% de las parejas de hombres infectados

contraen la infección (Thomason and Gelbert, 1989).

Aproximadamente el 50% de las pacientes son asintomáticas.

El síntoma más importante es el aumento de flujo

vaginal, que cuando se hace grisáceo se presenta en el 10%

de los casos, también puede haber prurito, sobre todo luego

de la menstruación cuando el pH es mas alto, y disuria. Al

examen ginecológico la vulva puede estar edematosa y en

2% a 3 % de las pacientes se pueden observar hemorragias

puntiformes en el epitelio cervical, que producen el llamado

“cuello de fresa” o “colpitis tigroide”. El pH generalmente es

mayor de 4.5. En las mujeres embarazadas se han señalado

los siguientes síntomas: flujo amarillo, grisáceo o sanguinolento

procedente de la vagina o el cuello, olor anormal

luego de añadir KOH a la muestra vaginal, pH vaginal

mayor de 5.0 y cuello friable (Pastorek et al, 1996).

El diagnóstico se realiza con el examen en fresco del

flujo vaginal, donde se observa el organismo en movimiento

rodeado de abundantes leucocitos. En el examen de orina se

pueden ver como organismos móviles unicelulares. Cuando

no se observan al exa-men en fresco, se puede realizar cultivo

en medios especiales que se hace positivo en 2 a 7 días.

El tratamiento en aquellos casos con sintomatología severa,

luego del primer trimestre de embarazo, es con metronidazol,

a la dosis de 2g por VO en dosis única. En caso de

falla en el tratamiento, se debe tratar de nuevo con 500 mg

BID por 7 días, o usar el clortrimazol intravaginal. En todas

las situaciones anteriormente descritas, la pareja debe ser

tratada simultáneamente. Las tasas de curación con este

esquema de tratamiento son entre 86% y 100% (Lumsden et

al, 1988).

Candidiasis vaginal

En la mayoría de las mujeres las levaduras se encuentran

como organismos comensales en la vagina sin producir enfermedad;

sin embargo, existen alteraciones en el ecosistema

vaginal que le permiten proliferar y desarrollar una vaginitis.

Entre los agentes causales de esta alteración vaginal se

encuentran el uso de antibióticos como penicilinas, cefalosporinas

y tetraciclinas, que ori-ginan una disminución de los lactobacilos,

y condiciones como la diabetes, el embarazo y el uso

de anticonceptivos orales con elevada concentración de

estrógenos, que producen un aumento del glucógeno vaginal

que favorece el desarrollo de candidiasis vaginal (Sobel,

1979). La alteración de la inmunidad mediada por células

asociada con el embarazo puede contribuir al aumento de la

candidiasis en éste períodd (Rein, 1989).

Los síntomas incluyen prurito, sensación de quemadura

en la vagina o la vulva y puede haber disuria. La vulva y la

vagina pueden estar eritematosas y haber lesiones satélites

en la periferia del eritema vulvar, se observa un flujo que

varía en apariencia, pero que ge-neralmente es blanco y

adherente. El diagnóstico se realiza con el examen en fresco

o con preparaciones de hidróxido de potasio (KOH), en las

que se pueden observar hifas o esporas.

Entre los tratamientos más utilizados están los imidazólicos

y la nistatina, siendo los primeros los más efectivos. La

dosis de nistatina es de 100 000 uds hora sueño (HS) por 14

días, por vía vaginal. De los imidazólicos uno de los más usados

es el clotrimazol a la dosis de 200 mg HS por 3 días,

vía vaginal, o esquemas alternativos como 100 mg HS vía

vaginal, por 7 días o crema al 1%, 5 gr intravaginal por 7

días. Durante el embarazo se pueden utilizar los imidazólicos

en las pacientes sintomáticas, pero se sugiere retardar el

tratamiento hasta el segundo trimestre del embarazo

(Eschenbach, 1986).

INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO

DEL GRUPO B

La infección por Estreptólogo del Grupo B (EGB) del tipo b

hemolítico, conocido como Streptococcus agalactiae es de

gran importancia, debido al elevado número de casos de

infección neonatal que ocurren anualmente, que exceden el

número de casos de toxoplasmosis congénita, rubéola, sífilis

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