INFECTOLOGIA

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Definición

Elevación de la temperatura por encima de 38.3°C en varias determinaciones durante mas de 3 semanas, sin llegarse al diagnóstico después de una semana de estudio intrahospitalario.

En el anciano se prefiere tomar la temperatura oral o de la membrana timpánica (se considera fiebre >37.2°C) o la rectal (fiebre >37.5°C) o considerarla como fiebre cuando la temperatura basal aumenta 1.3°C.

Etiología

 Infecciosas: La tuberculosis es la principal, endocarditis, brucelosis, salmonelosis, sinusitis son otras causas. Los virus también pueden causar fiebre de origen desconocido, como el citomegalovirus, Epstein Bar y VIH. Entre las parasitarias están la toxoplasmosis, amebiasis y paludismo y entre las micóticas, la candidiasis sistémica, histoplasmosis y criptococosis.

 Neoplásica: Las hematológicas (linfomas, leucemias) y los tumores sólidos (riñón, colon, hígado, pulmón y melanomas).

 Enfermedades sistémicos: LES, AR, FR y vasculitis.

 Misceláneas: Por medicamentos, como antibióticos (clindamicina principlamente), ficticia y drogas.

Diagnóstico

Antes de iniciar cualquier estudio diagnóstico, deben suspenderse los emdicamentos para descartar fiebre medicamentosa y para tomar los cultivos.

Los estudios que nos pueden orientar hacia alguna etiología son:

 Biometría hemática:

 Neutrofilia: Sugiere infección bacteriana

 Linfocitosis: Se presenta en infecciones virales, micobacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leishmania.

 Eosinofilia: Se presenta en parasitosis, neoplasias y vasculitis.

 Leucopenia: Neoplasias hematológicas, enfermedades autoinmunes.

 VSG: Se eleva en polimialgia reumática, AR y sepsis.

 Cultivo

 Coproparasitoscópico

 Radiografía de tórax y abdomen

 Electrocardiografía

 Biopsia y cultivo de médula ósea

 Laparotomía diagnóstica en pacientes con hepatoesplenomegalia, adenopatías retroperitoneales o con síntomas abdominales persistentes.

FIEBRE TIFOIDEA

Definición

Infección sistémica causada por el serotipo Typhi de la bacteria Salmonella entérica.

Fisiopatología

Se adquiere por ingestión de agua o alimentos contaminados. Una vez que sobrevive a la barrera ácida del estómago, pasa al intestino delgado conde invade la mucosa mediante fagocitosis por las células M de las placas de Peyer, es liberado a la circulación y se aloja en el sistema reticuloendotelial del hígado y del bazo donde permanece para multiplicarse. Posterior al periodo de incubación (7 a 14 dias) sale nuevamente a la circulación causando septicemia con diseminación extensa. Infecta hígado, bazo, médula ósea, placas de Pleyer del íleo terminal y vesícula biliar por lo que se excreta en la heces.

Cuadro clínico

Se caracteriza por un periodo inicial asintomático entre 7 y 14 dias después de la ingesta de la bacteria. Posteriormente hay cefalea y fiebre que va en aumento progresivo. En una semana el paciente se encuentra febril con escalofríos y refiere malestar general, anorexia,

náusea, cefalea frontal, tos seca, dolor abdominal inespecífico y mialgias. A la exploración lengua saburral, abdomen doloroso a la palpación, hepatoesplenomegalia y típicamente bradicardia relativa. Los adultos pueden presentar estreñimiento durante los primeros días y los niños e inmunocomprometidos, diarrea. Al final de la segunda semana la fiebre sigue en aumento y permanece durante 3 a 4 semanas. El exantema (roséola tifoídica) se presenta en 5 a 30% de los casos, son máculas eritematosas de 2 a 4 mm que blanquean a la presión de localización en tórax y abdomen y desaparecen en 2 a 3 días.

Diagnóstico

 Hemocultivo (por lisis): Establece el diagnóstico durante la primera semana.

 Mielocultivo: Es más sensible, es positivo aun iniciado el tratamiento.

 Prueba de Widal (Reacciones Febriles): No son confiables debido a que gran parte de la población está expuesta. Detecta anticuerpos contra antígenos O (somático) y H (Flagelar) mediante aglutinación. Son positivas si el anti- O y anti-H ≥1:160.

 Citopenias: La biometría hemática presenta anemia, luecopenia y trombocitopenia.

Complicaciones

 Hemorragia gastrointestinal hasta en 10% de los pacientes debido a necrosis de las placas de Pleyer

 Perforación gastrointestinal

 Encefalopatía tifoidea

Tratamiento

 Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino por 7 a 10 días)

 Cefalosporinas de 3era generación (Ceftriaxona 1 g IV o IM al dia por 10 días en cepas resistentes)

Pronóstico

Las recidivas ocurren en 5 a 10% de los pacientes en dos a 3 semanas siguientes a la resolución de la fiebre.

10% de los pacientes no tratados continúan excretando microorganismos por un periodo de 3 meses.

La colecistectomía está indicada en casos de portadores asintomáticos.

BRUCELOSIS (Fiebre de Malta)

Definición

Zoonosis que afecta al hombre a través de la ingesta de lácteos contaminados por Brucella que es un germen gram (-), por contacto o inhalación. Se conocen 3 especies que afectan a humanos:

Especie Biotipo Hospedero

B. abortus (más frecuente en México) 1-6 y 9 Vacas, cammellos

B. Mellitensis 1-3 Cabras, ovejas, camellos

B. Suis 1-5 Cerdos, venados, roedores

Fisiopatología

1. Invasión a la mucosa

2. Fagocitosis por PMN y macrófagos

3. Se replica en éstas células

4. Finalmente se localiza en sistema retículo-endotelial

5. Se activan linfocitos T CD4 que capacitan a los linfocitos B para la síntesis de Ig específicas que a su vez activan a los macrófagos para mayor destrucción de microorganismos.

6. Comienza a elevarse la IgM que desaparece 3 meses popsterior al inicio de la enfermedad

7. En la 2da semana se elevan la IgG e IgA que permanecen elevadas por largos periodos, teniendo un pico máximo en 4 semanas.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas iniciales son inespecíficos, comienza con ataque al estado general, cefalea, fiebre, artralgias, mialgias, anorexia. La evolución de la fiebre puede ser ondulante (sube y baja) o mantenida, de predominio vespertino que se autolimita, hay adenopatías y hepatoesplenomegalia.

Hay formas localizadas de la enfermedad:

 Ostearticular (25 a 35%): Sacroileítis infecciosa, artritis periférica y espondilitis.

 Genitourinarias (2 a 20%): Orquioepididimits, la forma necrotizante es la más común, no responde a antibióticos, requiere orquiecomía.

 SNC (2 a 5%): Meningitis, meningoencefalitis, abscesos subdurales y epidurales, encefalitis, trombosis de senos venosos e hidrocefalia.

 Endocardits (<2% de los casos): Se afectan válvulas sanas y enfermas, de predominio la aórtica.

 Absceso hepático: Con elevación de las transaminasas

 Otros: Neumonitis, derrame pleural, colecistitis, uveítis.

Diagnóstico

Directo:

 Cultivo: Es el estándar de oro. Se aisla el microorganismo en sangre o tejidos. Al ser un microorganismo de crecimiento lento, requiere un periodo entre 7 a 21 días hasta 35 días.

 PCR: Es de utilidad en caso de hemocultivos negativos. Permite la identificación del microorganismo al sintetizar o “copiar” in vitro secuencias de ADN bacteriano.

Indirecto

 Serología: Demostración de anticuerpos dirigidos a antígenos de la pared de la brucella.

 Rosa de Bengala: Prueba rápida que se prefiere para el diagnóstico inicial de brucelosis.

 Aglutinación de Wright: Es la más utilizada, es específica pero no hay un título definitivo indicativo de enfermedad, podrían considerarse positivos títulos >1:160.

 Mercaptoetanol: Destruye moléculas de IgM (disminuyen anticuerpos). Títulos >1:160 son sugestivos de infección aguda por brucella.

Pruebas complementarias:

 QS: Transaminasemia

 BH: Pancitopenia

 Radiografías sacroiliacas

 Ecocardiograma

 Ecografía testicular

Tratamiento

• Sin complicaciones:

 Esquema A (Recidivas 8%)

Tetraciclina (Doxiciclina 100mg c/12 hrs por 45 dias) + Estreptomicina 1g IM c/24 hrs por 14 días.

 Esquema B (Más tolerado, recidiva 3 a 16%)

Doxiciclina 100mg c/12 hrs 45 días + Rifampicina 600 a 900mg c/24 hrs por 45 días. En niños, embarazadas y ancianos se sustiye la doxiciclina por TMP/SMS.

 Esquema C

Monoterapia con Doxiciclina 200mg al dia por 60 días pero aun no se ha aprobado.

• Con enfermedad focalizada

Podrán utilizarse los mismos esquemas pero por periodos más prolongados, en situaciones especiales como absceso hepático se requerirá además drenaje percutáneo, en persistencia de la endocarditis, recambio de válvula.

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