Ictericia Neonatal

ICTERICIA NEONATAL

INTRODUCCION

La ictericia en el Recién Nacido, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad(1). Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reingreso en salas de cuidados de Recién Nacidos durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión(2).

Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos, su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéutica adecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra. Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del Recién Nacido, las horas de aparición de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patología agregada. Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente(4) .

Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir los niveles de Bilirrubina para intervenir, la decisión está influenciada por la edad gestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicos predisponentes. En todo caso la toma de decisiones en la conducción de un paciente neonatal con ictericia serán más acertadas si cada situación se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la información disponible y canalizando la paraclínica adecuadamente(3) .

OBJETIVO

• La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la práctica diaria me motivó a realizar una revisión actualizada sobre este tema en concreto.

MATERIALES Y METODOS

Para la realización del presente trabajo me baso en dos tipos de fuentes: material escrito y material on-line.

• Material Escrito: Se ha utilizado bibliografía clásica de libros de Pediatría como: Ceriani Cernadas, Morano, Nelson. Además de diversas revistas científicas nacionales y extranjeras que tengan publicados trabajos y estudios clásicos sobre el tema tales como: New England Journal of Medicine, SAP.

• Internet: Para acceder a estudios y publicaciones actualizadas se recurrieron a los buscadores Medline, Cochrane (trabajos y estudios científicos) y Google (para acceder a sitios de organismos oficiales). Las palabras claves utilizadas fueron: Jaundice Neonatal, Hyperbilirubinemia Neonatal, Kernicterus, Phototherapy, Exchange transfusión. Los textos en ingles se leyeron con traductores on-line, y fueron analizados y corregidos por traductor de ingles técnico. La búsqueda se restringió a artículos publicados en el periodo 2000-2005.

DESARROLLO

Definiciones

Ictericia: Es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre(5).

 Hiperbilirrubinemia(6): Pude ser de dos tipos:

• No conjugada: Es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada a niveles superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl.

• Conjugada: Es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1,5 mg/dl y más del 10 % de la concentración sérica total.

Ictericia Fisiológica: Es la que aparece después de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez días(7) .

Ictericia fisiológica:

La mayoría de los Recién Nacidos desarrollan niveles de bilirrubina sérica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida. Este valor crece normalmente en los Recién Nacidos a término hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres días de vida y disminuye a menos de 1,5 mg/dl al décimo día en Recién Nacidos normales(2). Esta ictericia fisiológica, monosintomática, benigna y autolimitada, tiene unos límites tanto temporales como en valores absolutos, que se resumen en el cuadro 1(6).

Cuadro 1. Criterios de ictericia neonatal fisiológica

Aparición a partir del 2º día.

Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:

• 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula.

• 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna.

• 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.

 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa de 1mg/dl.

Cuadro 2. Zonas de Kramer

Hay gran variabilida en la apreciación subjetiva de la ictericia.

Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.

Si hay hemólisis se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglucemia, como resultado de la hiperplasia pancreática. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y púrpuras sugieren la posibilidad de infección connatal.

Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico

fisiopatológico:

- Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa.

- Reacción de Coombs Directa e Indirecta.

- Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.

- Recuentos de Reticulocitos.

El cuadro 3 detalla el algoritmo de manejo para la Hiperbilirrubinemia(9):

Cuadro 3. Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RN.

Tratamiento(4,6,12-15):

Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes:

• Fototerapia

• Exanguinotransfusión

• Terapia Farmacológica

Fototerapia: Es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administración redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución alejada de los niños tratados.

Mecanismo de acción:

• Fotooxidación: Destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados.

• Fotoisomerización: Es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina).

Indicaciones: se detallan más adelante en los Cuadros 4 y 5.

Recomendaciones:

- El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz (Figura 1).

- No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las pérdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia.

- Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño (Figura 1).

- Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento.

Figura 1. RN con Ictericia sometido a Fototerapia.

Modo de Administración: Tanto la administración en forma continua como intermitente demostraron tener la misma eficacia terapéutica.

En la actualidad existe la fototerapia de fibra óptica, es una nueva manera de fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una alternativa segura a la fototerapia convencional en niños a término con ictericia fisiológica.

Exanguinotransfusión: Este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del RN. No existen criterios muy definidos pasa su indicación, pero en general, en un recién nacido con hemólisis, cuya sangre de cordón tiene una Hb 4 mg/dl y con aumento de la misma >0,5 mg/dl/h dentro de las 12 hs de vida, estría indicada una exanguinotransfusión, según algunos autores(21). Se pueden considerar también las gráficas de valores de bilirrubina según edad. Tabla 4.(19) En recién nacidos de término sanos las cifras recomendadas por la AAP, se pueden utilizar como guía para indicar exanguinotransfusión, mientras las cifras de la Tabla 2 o la Tabla 4 para los pretérminos.(20)

Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador.

Principales efectos:

- Remover Anticuerpos.

- Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh).

- Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.

En los RN severamente afectados por enfermedad hemolítica, el Criterio Clínico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado hemodinámicamente.

Los Cuadros 4 y 5 detallan en qué situaciones se hallan indicadas la fototerapia y exanguinotransfusión.En general se puede decir que las indicaciones de tratamiento de la hiperbilirrubinemia, tanto LMT como exanguinotransfusión, no sólo dependen de los

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