Ictericia Neonatal

Ictericia Neonatal

Definición y contexto clínico

La ictericia está dentro de las causas más frecuente de hospitalización en la unidad.

La presente guía está dirigida al estudio y tratamiento de los casos de ictericia secundaria y a la elevación de la bilirrubina indirecta. Los casos de elevación de hiperbilirrubinemia directa o prolongada no están contemplados.

Se define ictericia como la coloración amarilla visible en la piel del neonato.

Clasificación

Fisiológica

Se refiere a la aparición de tinte ictérico después de las primeras 24 horas de vida, de baja intensidad (sin compromiso bajo de la línea de los pezones) en un paciente sin factores de riesgo.

En el caso en que se realicen pruebas, la elevación de la bilirrubina será a expensas de la indirecta, con niveles máximos de 13 a 16 mg/dL hacia el quinto a séptimo día de vida, o los niveles referidos en los diagramas en zona I.

Patológica

Se refiere a la aparición de ictericia en las primeras 24 horas de vida, de mayor intensidad (que comprometan por debajo de la línea de los pezones), o que se presenten en pacientes con factores de riesgo. También los niveles referidos en los diagramas en zona II o mayor.

Fisiopatología

Son múltiples los factores que predisponen la elevación de bilirrubina indirecta en el neonato: aumento de la masa eritrocitaria, menor vida media del eritrocito, disminución en los procesos de transporte, captación hepática, glucoronización y aumento en la reabsorción intestinal.

Factores de riesgo

Teniendo en cuenta las características fisiológicas de la ictericia neonatal, son múltiples las entidades que pueden determinar la presentación de una ictericia patológica:

• Hemólisis: incompatibilidad sanguínea, infección, policitemia, trastornos propios del eritrocito, historia clínica de enfermedad hemolítica y hematoma.

• Alteraciones del transporte, captación y glucoronización: prematurez, bajo peso, infección, trastornos metabólicos, hipoglicemia, ayuno prolongado, nutrición parenteral prolongada.

• Alteraciones en la excreción: retardo en la evacuación del tracto gastro intestinal, procesos obstructivos (intra y extrahepáticos), deglución de sangre materna.

• Sepsis e hipotiroidismo.

• Sangrado gastrointestinal o de otros órganos y hematomas.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

Es fundamental realizar un interrogatorio dirigido a la madre sobre antecedentes que indiquen riesgo de sensibilización, resultados de coombs, presencia de ictericia en sus otros hijos o historia familiar de riesgo, estudio y tratamiento de patologías infecciosas durante el embarazo, etc.

Se recomienda realizar pruebas diagnósticas en todo paciente que se salga de los criterios de definición de ictericia fisiológica o que presente factores de riesgo asociados.

En la actualidad, debido a las políticas de salida temprana donde se evalúan y se da salida al neonato antes de cumplir 24 horas de vida se recomienda:

• No dar salida hasta verificar hemoclasificación materna y neonatal.

• En caso de tener factores de riesgo realizar por lo menos un estudio básico de bilirrubinas antes de dar de alta.

• Recomiende a la madre consultar en caso de ictericia y de la orden para cita de control dentro dé las siguientes 72 horas de vida por pediatría.

Evaluación inicial y manejo de urgencias

Al enfrentarse al neonato con ictericia, son tres las preguntas que usted debe realizar para tomar decisiones acertadas:

• ¿Es una ictericia temprana (aparición en las primeras 24 horas de vida)?

• ¿Es un paciente enfermo, pretérmino, con bajo peso o con alguna alteración adicional?

• ¿Es su ictericia clínicamente significativa (compromiso bajo la línea intermamilar)?

• ¿Hay riesgo de incompatibilidad Rh o de grupo?

• ¿Persiste la ictericia en el neonato mayor de tres semanas?

• ¿Hay evidencia clínica de hemólisis?

Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es positiva, usted deberá realizar un estudio básico que incluya: hemoclasificación neonatal, bilirrubinas y cuadro hemático completo. Si hay sospecha de enfermedad hemolitica se sugiere la realización de Coombs directo y reticulocitos.

En ausencia de Coombs directo positivo con indicios de enfermedad hemolítica, se deben estudiar causas infecciosas (virales, bacterianas, sífilis), trastornos de la membrana del eritrocito o enzimáticos.

En casos en los cuales no hay indicios de una enfermedad hemolítica, se deben evaluar presencia de hematomas, policitemia, alteraciones metabólicas, hipotiroidismo, trastornos de la circulación enterohepática, ayuno y los otros factores de riesgo

Consideraciones especiales

Se recomienda realizar lo antes posible estudio en sangre de cordón o al neonato de hemoclasificación, bilirrubinas, coombs directo, reticulocitos y hematocrito hemoglobina a todo neonato hijo de madre Rh negativa con historia de alto riesgo para isoinmunización (madre sin evaluaciones en control prenatal o coombs maternos positivos, hidrops o antecedente de hermano con isoinmunización severa).

La evaluación neurológica detallada y su consignación en la historia clínica es fundamental en el paciente manejado por ictericia.

Manejo hospitalario general

La fototerapia profiláctica en neonatos < o = a 1.500 g de peso durante la primera semana de vida no tiene soporte en la literatura que demuestre sus beneficios y si aumenta los riesgos de deshidratación e interfiere con el manejo de la mínima estimulación, posición en nido, etc. Lo anterior limita la evaluación clínica de la ictericia y no reemplaza el seguimiento con medición de los niveles de bilirrubina cada 24 a 72 horas, en la primera semana de vida por micrométodo o su procesamiento, cuando se tomen muestras de electrolitos u otras en tubo seco.

Una vez clasificada la ictericia con o sin enfermedad hemolítica se evaluarán las gráficas de manejo, de acuerdo al peso. Se localiza la zona correspondiente en la gráfica de acuerdo a las horas de vida y se tomará la conducta recomendada.

Se considerarán cuadros de hemólisis aquellos que presenten cualquiera de los siguientes hallazgos:

• Recuento de reticulocitos > o = 8%.

• Anemia o caída importante del Hto en ausencia de pérdida sanguínea.

• Velocidad de aumento de 0.5 mg/dl/hora en pacientes con fototerapia.

• Test de coombs positivo.

• Enfermedad hemolítica familiar conocida.

La gammaglobulina intravenosa se recomienda en los casos de hemólisis severa: 500 mg/kg/dosis IV en dos a cuatro horas. Puede repetirse cada 12 horas por tres dosis.

Las gráficas se exponen a continuación: para su adecuado uso recuerde verificar peso del paciente, edad en horas y si se trata de un cuadro hemolítico o no.

Guía para prematuros <2.500 g.

Cuidados generales

Se debe tener en cuenta que el paciente en tratamiento con fototerapia tiene aumento de sus pérdidas insensibles, motivo por el cual se debe hacer evaluación cuidadosa de su estado de hidratación, peso diario y suplemento de agua en caso de ser necesario (ver guía de manejo de líquidos y electrolitos).

Se debe hacer control de glucometrias en los pacientes con hemólisis, y considerar disminuir o retirar líquidos endovenosos en los prematuros menores de 30 semanas.

Hay factores utilizados para optimizar el tratamiento recomendado en los pacientes en zona cuatro a cinco y que denominaremos fototerapia intensiva.

Lámparas de máxima intensidad

Uso de sábanas blancas, líquidos endovenosos (gastos urinarios en límite superior), evitar sacar de la lámpara por periodos mayores de tres horas, cambios de posición cada dos horas, optimizar áreas de exposición (cubrimiento mínimo de genitales), facilitar evacuación intestinal (aumento en frecuencia de tomas de alimantación cada dos horas).

Fototerapia

Las lámparas deben tener una intensidad de 12 microvatios a un máximo de 25 microvatios (en el rango de 425-475 nm), antes de suspender fototerapia se recomienda un rango de ocho microvatios. Es fundamental conocer la intensidad de la lámpara que vamos a utilizar en cada paciente en el inicio de la terapia (control de funcionamiento cada dos semanas con fotómetro).

Fototerapia en casa:

Solo para neonatos sanos con los siguientes criterios:

• Cuadro hemático normal.

• Mayor de 48 horas.

• Nivel de bilirrubinas < 20 mg/dL.

• Sin historia de enfermedad hemolítica.

• Acceso fácil a transporte y a comunicación con el médico.

• Conocimiento de los grupos sanguíneos de madre e hijo.

• Velocidad de incremento menor de 1 mg/dL en 3-4 horas.

• Soporte social adecuado en casa.

• Médico tratante dispuesto a manejo en casa.

Manejo médico intensivo

Se manejará en cuidado intensivo todo paciente que requiera exanguíneo transfusión, durante el procedimiento y 24 horas después.

La morbilidad y morbimortalidad incluye:

• Mortalidad 0.5 a 5%.

• Acidosis.

• Hipotermia.

• Hipoglicemia.

...