Ictericia Neonatal

Fundamenentos de la fototerapia en la ictericia neonatal

La fototerapia es el empleo de luz visible para el tratamiento de hyperbilirubinemia en el recién nacido (RN). Esta terapia relativamente común baja el nivel de bilirrubina en el suero por transformación de la bilirrubina en isómeros solubles en agua que pueden ser eliminados sin la conjugación en el hígado. La dosis de fototerapia determina en gran parte cuan rápidamente esto trabaja; la dosis es determinada por la longitud de onda de la luz, la intensidad de la luz (la irradiación), la distancia entre la luz y niño, y el área de la superficie de cuerpo expuesta a la luz. Sistemas de fototerapia disponibles en el comercio incluyen aquellos que entregan luz vía bulbos fluorescentes, lámparas de cuarzo de halógeno, diodos electroluminescentes, y colchones de fibra óptica. El cuidado apropiado de enfermería realza la eficacia de la fototerapia y minimiza las complicaciones. Los cuidados responsables incluyen la aseguración de la entrega de irradiación eficaz, el maximizar la exposición de la piel, proveer protección ocular y cuidado ocular, monitorización de la termorregulación, mantenimiento de hidratación adecuada, promoción de la eliminación, y apoyar a la interacción paterno - infantil.

Metabolismo normal de la bilirrubina

La humanos continuamente forman bilirrubina, y los recién nacidos producen relativamente más bilirrubina que en cualquier otra categoría de edad. La carga de bilirrubina típica del recién nacido es bastante alta, 2 a 3 veces mayor que la de un adulto. La bilirrubina es en gran parte producto de la destrucción normal de eritrocitos circulantes, que tienen una vida útil acortada en el recién nacido, y el porcentaje aumentado.[5] Algunos RN tienen una producción excesiva de bilirrubina y una proporción elevada de bilirrubina no conjugada (tabla 1).

La bilirrubina no conjugada es liposoluble y debe ser transportada al hígado en el plasma, unida a la albumina. [6] En el hígado, la bilirrubina es transportada a través de membranas de la célula hepática donde es captada por receptores del polo sinusoidal del hepatocito para la conjugación. Una enzima del hígado, la glucuroniltransferasa, conjuga la bilirrubina, convirtiéndo los pigmentos de bilirrubina solubles en agua y pueden ser excretados en la bilis y luego salir vía intestinos, o, en un grado menor, ser eliminada filtrada por los riñones (Fig 3).

La bilirrubina que no es eliminada por el intestino puede ser reabsorbida de nuevo a la circulación como bilirrubina no conjugada, esencialmente reciclando la carga de bilirrubina, proceso llamado circulación enterohepatica. Así, los RN con disminución de conjugación o eliminación de bilirrubina están también en riesgo de hiperbilirrubinemia (Tabla 1). Una más detallada explicación del metabolismo de la bilirrubina en el recién nacido es proporcinado en publicaciones anteriores. [7]

Entendiendo el funcionamiento de la fototerapia

La fototerapia convierte la bilirrubina que está presente en los capilares superficiales y espacio intersticial a isómeros solubles en agua que son excretables sin pasar por el metabolismo del hígado (Fig. 4). Maisels, un notable experto en bilirrubina, sugiere que la fototerapia se parece mucho a una droga percutanea. [6,8] Cuando la fototerapia ilumina la piel, una infusión de fotones de energía, como moléculas de una medicina(droga), es absorbida por la bilirrubina de la misma manera que una molécula de medicina(droga) se une a un receptor.

Las moléculas de bilirrubina en la piel expuestas a la luz sufren las reacciones fotoquímicas relativamente rápido, configurational isomerization, isomerización estructural, y la forma de fotooxidación no tóxica, isómeros excretables . Estos isómeros de bilirrubina tienen formas diferentes del isómero natal, son más polares, y pueden ser excretados del hígado en la bilis sin sufrir la conjugación o requerir transporte especial para su excreción.[9] La eliminación urinaria y gastrointestinal son ambas importantes en reducir la carga de bilirrubina.

¿Cuándo está indicada la fototerapia?

El objetivo de la fototerapia es disminuir la bilirrubina sérica y prevenir su acumulación tóxica en el cerebro, donde puede causar serias complicaciones, complicaciones neurológicas permanente conocido como kernicterus. La fototerapia ha reducido enormemente la necesidad de exanguíneo transfusión para tratar la hiperbilirrubinemia. [10] La fototerapia es usada de 2 modos principales: profiláctica y terapéuticamente.

• En RN prematuros o aquellos con un conocido proceso hemolítico, a menudo es usado profilacticamente, para prevenir un rápido aumento de la bilirrubina sérica.

• En pretérminos pequeños o RN de término, es administrada en dosis terapéuticas para reducir niveles de bilirrubina excesivos y evitar el desarrollo de kernicterus.

La fotoisomerización de bilirrubina comienza casi al instante cuando la piel es expuesta a la luz. [8] A diferencia de la bilirrubin no conjugada, los fotoproductos de estos procesos no son neurotóxicos. [8] Por lo tanto, ante una hiperbilirrubinemia severa del RN, es importante comenzar la fototerapia sin retraso.

Entendiendo la importancia de la dosis

Existe una fuerte relación entre la dosis de fototerapia y el porcentaje de disminución de los niveles de bilirrubina sérica. [8] La dosis es determinada por varios factores claves:

• Calidad del espectro de luz de la fuente luminosa usada (rango y peak de la longitud de onda);

• Intensidad de la luz (irradiación);

• Distancia entre la luz y la piel del RN;

• Superficie del cuerpo expuesta.

Espectro de luz

La fuentes luminosas más eficaces para degradar la bilirrubina son aquellas que emiten luz en una gama de longitud de onda relativamente estrecha (400 a 520 nanometers [nm]), con un peak de 460 ± 10 nm.1 En estas longitudes de onda, la luz penetra la piel bien y es absorvida al máximo por la bilirrubina. [8] La luz Azul, verde, y turquesa (el espectro azul verde) es considerada la más eficaz.

Hay una idea falsamente extendida que la fototerapia entrega luz ultravioleta. Los sistemas de fototerapia actualmente usados para el RN no emiten cantidades significativas de radiación ultravioleta. [8]

Irradiación

La irradiación es la intensidad de luz, o el número de fotones, entregados por centímetro cuadrado de superficie al cuerpo expuesto. La irradiación entregada determina la eficacia de la fototerapia; más alta irradiación, más rápido la disminución del nivel de bilirrubina en el suero.[11] El espectro de irradiación , cuantificado µ W/cm2/nm, en gran parte depende del diseño de la fuente luminosa. Puede ser medido con un radiometro sensible a la longitud de onda eficaz de la luz. La fototerapia intensiva requiere una irradiación espectral de 30 µ W/cm2/nm, entregada a tanta superficie del cuerpo como sea posible.

Distancia desde la luz

La intensidad de la luz es inversamente relacionada con la distancia entre la luz y la superficie del cuerpo. Un modo simple de aumentar la irradiación es de acercar la luz al RN. Debe ser usada con precaución colocando lámparas de fototerapia de halógeno, que no pueden ser colocadas más cerca del RN que lo recomendado por los fabricantes sin incurrir en el riesgo de una quemadura. [12]

Superficie del cuerpo expuesta

A mayor superficie del cuerpo expuesta a la luz, más rápido disminuye la bilirrubina sérica. Muchas fuentes luminosas usadas en el cuidado neonatal no exponen un área suficiente de piel a la luz. La fuente luminosa podría tener espectro de irradiación adecuada en el centro de la luz; sin embargo, la irradiación disminuye considerablemente en la periferia de la luz. El resultado es que solamente un pequeño porcentaje de la superficie del cuerpo del RN recibe el tratamiento efectivo. Este problema puede ser solucionado usando varias fuentes luminosas para una cobertura más cuidadosa (Fig 5).

Comparando sistemas de fototerapia

Un número de fuentes luminosas están disponibles en el comercio para la fototerapia neonatal. Cada una tiene ventajas y desventajas. Varios sistemas de fototerapia neonatales alcanzan niveles de irradiación infinitamente diferentes, afectando su eficacia clínica.[13] Un estudio reciente encontró que combinando fototerapias era el tratamiento de elección para RN muy prematuros con hiperbilirrubinemia, alcanzando bajos niveles de bilirrubina sérica, una duración más corta de tratamiento, y una reducción significativa de exanguineo transfusiones. [14]

Un método con frecuencia usado suele proveer fototerapia combinada que consiste en una unidad elevada sobre el RN (luz fluorescente, o la lámpara de halógeno) y un colchón de fibra óptica bajo el RN. Un sistema disponible en el comercio combina los tubos fluorescentes sobre los 2 lados, con un colchón transparente que contiene bulbos por abanico fluorescentes (Bili-Bassinet, Olympic Medical, Seattle, Wash) (Fig 6).

Luz que emite diodos

El gallium nutride Led es una innovación reciente en fototerapia (Fig 7). Estos dispositivos proporcionan alta irradiación en azul al espectro verde sin generación de calor excesivo. [6] Las unidades de diodo electroluminiscentes son eficientes, duraderas y rentables. Los últimos modelos incorporan el ambar LEDs para neutralizar el efecto de matiz azul que puede irrital al personal sanitario[1]

Lámparas halógenas

Las

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