Caso clinico ictericia neonatal.

INTRODUCCION.

     El proceso de enfermería, es un proceso que comprende un conjunto de actividades enmarcadas en brindarle al paciente los cuidados necesarios, con el fin de contribuir a la recuperación de la salud, identificando las alteraciones que presenta a través de la comunicación interpersonal entre paciente enfermero. Definido por autores como:

     Andrade,R. (1991). Establece que es una serie de acciones enmarcadas en asistir al individuo sano o enfermo en la ejecución de aquellas actividades que contribuyan a la salud o recuperación del paciente. (Pag.98).

     Leininger, L. (1996). Señala, es un método sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería individualizados, que se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos a las alteraciones de salud reales o potenciales. (Pag.53).

      En lo anteriormente señalado por los autores,  es  un proceso que se realizara mediante un procedimiento sistemático de valoración, datos subjetivos y objetivos de las condiciones del paciente orientado a la formulación del diagnostico real o potencial del estado de salud,  para la elaboración de una planificación de las acciones a ejecutar y obtener los resultados óptimos en la recuperación de las condiciones físicas, mentales y emocionales adecuadas del paciente,   en la búsqueda de resolver los problemas existentes y obtener un mejor  estado de salud y confort, proceso de atención realizado en el hospital Victorino Santaella Ruiz en el servicio reten central, área fototerapia piso 4.

OBJETIVOS GENERALES

     Elaborar proceso de Enfermería a neonato con Ictericia Hospitalizado en el área de Reten Central del Hospital Victorino Santaella Ruiz.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Recopilar información del estado  de Salud del neonato.

Detallar problemas o necesidad del neonato.

Categorizar  problemas necesidad del neonato.

Enunciar diagnóstico de Enfermería según necesidades.

Programar acciones de cuidado de Enfermería a neonato.

Ejecutar acciones de cuidado de Enfermería a neonato.

Determinar los logros obtenidos de las acciones de cuidado de Enfermería.

VALORACION.

     García, M. (2007). Señala que  la valoración es la primera etapa del Proceso de atención de Enfermería. Una fase donde se reúne la mayor información posible, para tener una imagen lo mas compleja y apegada a la realidad sobre el problema del paciente. (Pág. 22).

     Lloverás. A. (1999). La define como la obtención de datos ordenado y sistemático de recopilación de información directa o indirecta, mediante una observación y estudio  del estado de salud del Paciente, Familia  y Entorno, utilizando como herramienta la entrevista para la obtención de datos objetivos y subjetivos del estado del usuario. (Pág. 277).

     En concordancia con lo anteriormente definido por los autores  la Valoración, se centra en obtener toda la información posible de la condición de salud del usuario, a través de una relación comunicacional directa,  mediante una observación y entrevista de los problemas que presenta  para la obtención de datos  objetivos y subjetivos del estado de salud del paciente.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Datos de Identificación

Nombre y Apellido: R.N Rogert Alejandro Alcala

Edad: 5 Días de Nacido      Sexo: Masculino

Talla: 51cm   Peso:  3500kg   F.N.C : 11/03/2014

Dirección: La Matica Abajo Calle  el Carmen # 02. Los Teques Edo Miranda.

Datos relacionados con el ingreso

Nombre de la Institución de Salud: Hospital Victorino Santaella Ruiz.

Fecha de Ingreso: 12/3/2014        Servicio: Reten Central.

Nº de Historia: 14-83-58.

Motivo del Ingreso: Ictericia

Diagnóstico Médico: Ictericia Neonatal

Antecedentes

Enfermedades: Ninguna

Intervenciones Quirúrgicas: Ninguna

Padre: Niega         Madre: Niega

Patrones Funcionales

Percepción y manejo de la Salud:   Estable

Nutricional y Metabólico: Posee Buena Succión, Tolerancia a Formula de Inicio. Lactancia Materna Satisfactoria.

Eliminación:

Fecal: Cantidad Normal, Contextura Blanda, Coloración Amarilla.

Urinario: Orina Amarilla, Cantidad Moderada.

Actividad y Ejercicios: Movimientos Corporales Normales Propios de Neonatal.

Descanso y Sueño: Ciclos de Sueño Constante Acorde a Edad Neonatal con Llantos a tono normal relacionado a hora alimentaria.

Rol de Relaciones: Contacto Madre e Hijo Satisfactorio, en Ambiente Tranquilo.

Cognitivo  Perceptual: Responde a Estímulos Satisfactoriamente.

Adaptación – Tolerancia: En Estado Tranquilo, Mantiene Buena Tolerancia a Lactancia Materna y Formula.

Examen Física Céfalo Caudal

Cabeza: Normocefalo

Cara: Luce en Buenas Condiciones

Piel: De  Coloración Amarillenta, Suave.

Ojos: Simétricos, Con Apertura de Ojos Espontanea sin Alteraciones.

Orejas/Oídos: Pabellones Auditivos Normales si Alteración.

Nariz: Fosas Nasales Normales sin Secreciones.

Boca: Labios Descamativos, Paredes Bucales Permeables Humedad Fluidos Salivales Normales.

Cuello: Normal sin Alteración Visible.

Tórax: Se Aprecia en Condiciones de Movimientos Respiratorios Normales, Sin Presencia de Alteraciones

M:S:D:  Normales al Palpar.

M.S.I: Normales al Palpar

Manos: Simétricos

Abdomen: Se Palpa y Visualiza Cordón Umbilical, Sin Presencia de Dolor al Palpar ni Masas

Genitales: Masculinos, Se Palpa Testículos en Bolsa Escrotal

Espalda: Normal, no se Palpan Deformaciones Presentes.

M.I.D: Normal al Palpar, Coloración con Tinte Ictérico.

M.I.I: Normal al Palpar, Coloración de Piel Con Tinte Ictérico.

Pies: Simétricos.

Signos Vitales

Respiración: 38x¨

Temperatura: 37 ºC

Frecuencia Cardiaca: 126 mmhg

Pulso: 96x¨

Resultados de Laboratorio

Hemoglobina:   13.9   Hematocritos:  3.95/ uL    

 Plaquetas:  266./uL

Grupo Sanguíneo:   A         Factor RH:     Positivo

VHI: No Reactivo              V.L.D.R: No Reactivo

Bilirrubina Directa:  0.36 mg/dl  

Bilirrubina Indirecta: 6.33 mg/dl

Bilirrubina Total: 6.69 mg/dl  Proteína Reactiva: Menor 0.8 mg/dl

VSG: 8 hg

Ordenes Médicas

Dieta: Lactancia Materna Exclusiva c/8h

Soluciones: Formula 3 Onzas c/3h

Tratamientos:

Mantener en Fototerapia

Mantener Confort Térmico

 Aseo Cordón Umbilical    

 Cuidados Propios de Recién Nacido

FISIOPATOLOGÍA

     Coloración amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina valores normales de 0,3 a 1 mg/dl que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas paladar, conjuntiva.

     Se hace clínicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl. Este aumento puede ser a expensas de la fracción no conjugada o indirecta de la bilirrubina (BI); ésta es liposoluble y no se filtra por el riñón, por lo que no aparece coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o directa (BD), al ser ésta hidrosoluble, se filtra por el riñón, apareciendo coluria. Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada con la ictericia prehepática y no hay coluria ni acolia, mientras que la bilirrubina conjugada está relacionada con la ictericia hepática y posthepática.

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