Pae Ictericia Neonatal

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

INTRODUCCION

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (P.A.E.)

CONCEPTO El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) es la aplicación del método científico a la práctica asistencial de la enfermería. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

CARACTERÍSTICAS

del P.A.E. • Tiene validez universal.

• Utiliza una terminología comprensible para todos los profesionales.

• Está centrado en el paciente marcando una relación directa entre éste y el profesional.

• Está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta clara.

• Consta de cinco etapas cíclicas.

OBJETIVOS

del P.A.E.  Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.

 Imprimir a la profesión un carácter científico.

 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.

 Traza objetivos y actividades evaluables.

 Mantener una investigación constante sobre los cuidados.

 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.

ETAPAS del P.A.E. RECOGIDA y SELECCIÓN de DATOS (Valoración) Consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

DIAGNÓSTICO de ENFERMERÍA Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.

PLANIFICACIÓN Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.

EJECUCIÓN ó INTERVENCIÓN Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

EVALUACIÓN Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

VALORACIÓN:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Policlínico Felipe Vállese.

NOMBRE: A. J.

SEXO: Masculino.

EDAD: 04 días de nacido.

FECHA DE NACIMIENTO: 09 / 04 / 12.

FECHA DE INGRESO: 10 / 04 / 12.

FECHA DE ENTREVISTA: 12 / 04 / 12.

PROCEDENCIA: Quilmes.

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS: Ictericia Neonatal. D/c Sepsis.

Presentación Paciente:

Neonato de un día de nacido, de parto domiciliario, ingresa al servicio de Emergencia el día 10 de abril del 2012, a las 8:00 a.m. por presentar alza térmica no cuantificada, cianocis distal en cara, cianocis peri oral y cianosis distal en mano derecha . Además presenta estertor (ronquido respiratorio). Es evaluado por Dr. De turno e indica hospitalización.

Neonato pasa al servicio de Neonatologia aproximadamente 15: 00 horas.

Funciones Vitales:

Frecuencia cardiaca: 139 xI.

Frecuencia respiratoria: 61 xI.

Temperatura: 38.2 0C.

Peso: 3. 500kg.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

El neonato ingresó al Policlinico “Felipe Vallese” el día 10 de abril del 2012 por presentar alza térmica no cuantificada, cianosis en cara, cianosis distal en mano derecha y estertor.

Familiar refiere que el neonato es la segunda gestación y que es atendido en domicilio, tuvo circular de cordón; refiere que cuando el bebe nace no llora al instante, tuvieron que realizarles masajes “lo palmearon y ahí empezó a llorar”.

Además refiere que el bebe está con tendencia al sueño y no quiere lactar.

Antecedentes prenatales:

 La madre se controlo en dos oportunidades en el C. salud. / Ramon Carrillo

 En tres oportunidades a tenido infecciones durante el embarazo.

 Grado de instrucción cuarto de primaria.

El día de la valoración (12 / 04 / 12), se encontró al neonato de 04 días de nacido de sexo masculino en su tercer día de hospitalización, hipo activo, afebril. Acompañado de familiar, en fototerapia permanente. A la exploración física piel y conjuntivas ictéricas, mucosas húmedas, fontanelas normo tensas, con SOG (tolerando formula Láctea), con reflejo de succión y deglución débil. A la auscultación buen pasaje de aire en A.C.P (Auscultación cardio pulmonar), abdomen blando depresible, muñón umbilical limpio y seco, con vía periférica prefundiendo dextrosa 5% AD = 100cc + Nacl 20% y K 20% = 0.92cc a IX micro gotas por minuto.

Al control de funciones vitales:

Frecuencia cardiaca: 122 xI

Frecuencia respiratoria: 62 xI

Temperatura: 37 0C.

DOMINIO II DE NUTRICIÓN:

Peso : 3.100 kg.

Talla : 48 cm.

EG : a Termino - (Normal).

Neonato se alimenta con formula Láctea 30 cc C/2 horas por SOG (Sonda oro gastrica) por presentar reflejo de succión y deglución débil, además la madre no se encontraba presente para brindarle lactancia materna directa.

DOMINIO III DE ELIMINACIÓN:

Intestino: Evacuación intestinal meconial.

Vejiga : Eliminación urinaria colúrica (orina oscura) 20cc (3 veces).

DOMINIO IV ACTIVIDAD Y REPOSO:

Permanece hipo activo, con tendencia al sueño.

DOMINIO V DE PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Neonato, despierto reacciona a estímulos, reflejos normales, tono muscular normal, presenta reflejo de succión y deglución débil.

Familiar con déficit de conocimientos (nivel cultural bajo).

DOMINIO VI DE AUTOPERCEPCIÓN

Familiar siente pena, angustia por el bebe refiere “apenas es Recien Nacido y ya está hospitalizado” familiar con muchas interrogantes.

DOMINIO VII ROL / RELACIONES

Dependiente de cuidados profesionales permanentes, cuidados de familiares (madre).

DOMINIO VIII SEXUALIDAD

Recien Nacido de sexo masculino no presenta alteraciones en estructuras fisiológicas y estructura de genitales.

DOMINIO IX AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Familiares se encuentran ansiosos, preocupados por la enfermedad del bebé haciendo muchas interrogantes.

DOMINIO X PRINCIPIOS VITALES

Familiares refieren que creen mucho en Dios y que rezan mucho para que su bebé se recupere pronto.

DOMINIO XI SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Neonato se encuentra hipo activo con fototerapia permanente, descubierto (protegidos ojos y genitales, por posible complicaciones), percudiendo dextrosa 5% + electrolitos a IX micro gotas XI. Su piel está ictérica.

DOMINIO XII DE CONFORT

NEONATO hipo activo con tendencia al sueño.

DOMINIO XIII DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Producto de segunda gestación por empírica en domicilio.

Peso: 3. 500kg (09 - 04 - 07) – 3.100 Kg. (12- 04- 07)

Talla: 48 cm.

Vacuna: BCG (niega).

Cabeza: Normo céfalo, fontanela anterior normo tensas.

Ojos: simétricos, conjuntivas ictéricas.

Oídos, boca: en buen estado íntegros.

Piel: pálido, liso, elástico, normo tensas.

Cuello : sin adenomegalias.

Aparato respiratorio : buena ventilación en A.C.P (Auscultación cardio pulmonar).

Aparato Cardiovascular: no soplos.

Abdomen: blando / Depr. Apositos de gasa en región umbilical.

Genitourinario : normal.

Sistema músculo esquelético: adecuado.

Sistema Neurológico : hipo activo reactivo a estímulos.

Indicaciones Médicas

 Lactancia Materna c/2 horas: FL 30cc c/3 horas.

 Control de funciones vitales.

 Sello Salino.

 Fototerapia cubriendo ojos y genitales.

 Ampicilina 200mg EV c/12 horas.

 Ceftriazona 250mg EV c/24 horas.

 Sonda Oro gástrica.

 Hematocrito, grupo sanguíneo, SSB, TLF.

 Exámenes.

ANALISIS DE LABORATORIO:

 Leucocitos: 15 - 20 X campo.

 Hematíes: 01 - 03 X campo.

 PCR: (-).

 USG: 02 mm/dl.

 Grupo sanguíneo: “B”.

 Factor RH: Positivo.

 Glucosa: 61 mlg/ dl.

 Hematocrito: 41%.

 Leucocitos: 27,700mm3.

 Neutro filos. 60 %.

 Linfocitos: 40 %.

 Mielocitos: ---

 Abastonados: ---

 Segmentados : 60%

 Hematíes Nucleados : 5%

 Bilirrubina Total: 24.5mg/dl.

 Bilirrubina Directa: 1,13 mg/dl.

 Bilirrubina Indirecta: 23- 37 mg/dl.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

ANALISIS DE DATOS

DATOS RELEVANTES: Después de haber realizado la valoración se ha realizado la comparación de los datos.

DOMINIOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

DominioI promoción de la salud Familiar refiere que es segunda gestación producida en domicilio. Familiar con ideas erróneas relacionadas con la salud.

DominioII

de nutrición La madre refiere que su bebe no quiere tomar la leche, pero que tiene que insistir para que no baje de peso y su bebe se recupere pronto. Se observa reflejo de succión y deglución débil.

Recibeleche materna. por SOG (sonda oro

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