Resumen de ictericia neonatal

Resumen de ictericia neonatal

Concepto

La ictericia es un signo clínico que puede ser consecuencia de varias enfermedades del recién nacido con o sin otros signos y puede ser la manifestación de la hiperbilirrubinemia. Es una coloración amarilla de la piel consecuencia de un incremento en las bilirrubinas. La detectamos en la inspección del recién nacido cuando los niveles de bilirrubina sérica sobrepasan los 5mg/dl.

Epidemiologia

Es un trastorno frecuente en el recién nacido, casi todos tienen bilirrubina sérica superior a los 2mg/dl en la primera semana de vida, pero pocos alcanzan niveles de significancia clínica. Alrededor del 60% de los RN a término y 80% de los RN pretermino presentan ictericia durante la primera semana de vida.

Datos del national collaborative perinatal Project indican que solo el 6.2% de los RN con peso superior a 2.500kg tienen valores de bilirrubina superiores a 12,9mg/dl mientras que 10 y 20% con peso menor a 2.500kg tiene valores por encima de 15mg/dl en la primera semana de vida.

En los recién nacidos sanos a término la ictericia debe estudiarse para diferenciar una fisiológica de una patológica, nos podemos orientar con cinco criterios (Maisels):

• Ictericia que inicia en las primeras 2hrs de vida.
• Las cifras de bilirrubina superen los valores fisiológicos (mayor de 13mg/dl en RN a término o superior a 15-16mg/dl cuando es lactancia materna).
• Si la bilirrubina aumenta más de 5mg/dl diarios.
• Si la bilirrubina directa es superior a los 2mg/dl.
• Si dura más de una semana, salvo en la lactancia materna.

La ausencia de estos 5 criterios no nos garantiza que la ictericia sea fisiológica, se estima que del 6-8% de los casos clínicos de ictericia estudiados corresponden a ictericia neonatal patológica.

Fisiopatología

Metabolismo de la bilirrubina: la bilirrubina es un metabolito resultante de la degradación del grupo hem. Más del 75% de este pigmento en condiciones normales proviene de la destrucción de eritrocitos maduros, y la otra parte proviene de la eritropoyesis inefectiva, es decir, la destrucción de los precursores eritrocitarios dentro de la medula ósea o después de su liberación. La destrucción de un gramo de Hb genera 34mg de bilirrubina. La bilirrubina no conjugada (indirecta) es el producto final del catabolismo de la hemoglobina tras una serie de reacciones enzimáticas de la hemo-oxigenasa, biliverdina reductasa y agentes reductores no enzimáticos de las células del sistema reticuloendotelial. La bilirrubina producida tiene muy baja solubilidad, por lo que solo una pequeña parte circula por el plasma en forma libre, el resto es transportado al hígado por la albumina. Una vez que la bilirrubina está en el torrente sanguíneo es captada por los hepatocitos, previniendo su reflujo a la circulación, es conjugada gracias al sistema enzimático UDP-glucuroniltransferasa (agregando una molécula de ácido glucuronico) convirtiendo a la bilirrubina no conjugada poco hidrosoluble en bilirrubina conjugada o directa hidrosoluble. En las primeras 48hrs de vida solo se formó un monoglucurónido de bilirrubina que puede ser excretado, almacenado o convertido en diglucurónido. La bilirrubina conjugada se elimina hacia el tubo intestinal con la bilis, siendo está a partir de la 48hrs de vida la principal forma de excreción.

En el intestino la bilirrubina conjugada es excretada y no puede ser reabsorbida, se reduce a estercobilina y urobilina por acción de bacterias intestinales; sin embargo en el recién nacido no existen estas bacterias, y en el primer mes de vida raramente se produce urobilinógeno. En el borde en cepillo de los enterocitos hay una betaglucuronidasa que hidroliza la bilirrubina conjugada, la bilirrubina no conjugada se absorbe por el enterocito, pasando de nuevo a la circulación.

[pic 1]

Etiología: Durante el periodo neonatal el metabolismo de la bilirrubina se encuentra en periodo de transición entre la fase fetal, en la que la placenta es la vía principal de eliminación de la bilirrubina no conjugada (liposoluble o indirecta), y la fase adulta en la que la forma con conjugada (hidrosoluble o directa) es excretada por los hepatocitos al sistema biliar y al tubo digestivo. La hiperbilirrubinemia aparece cuando la producción de bilirrubina supera la capacidad de excreción de la misa. Así la ictericia puede deberse a los siguientes mecanismos:

• Hemolisis
• Déficit de transporte
• Perturbación de la captación
• Déficit de la glucuronoconjugación
• Déficit de transporte intracelular y excreción
• Colestasis intrahepática
• Colestasis extrahepática
• Reabsorción intestinal

[pic 2]

Cuadro clínico

El diagnostico sindrómico se establece fundamentalmente por el color amarillento de la piel, se debe comprobar que la coloración se deba a aumento de la bilirrubina y no a factores ambientales. Se determinara si es una ictericia fisiológica o patológica mediante anamnesis y el examen clínico (intensidad, duración, momento de aparición, tipo clínico, signos asociados…) los criterios de Maisels ayudan a excluir el diagnostico de ictericia fisiológica y son la pauta para exámenes complementarios. La ictericia debe evaluarse en un área bien iluminada presionando con los dedos la piel para valorar bien el color y el tejido subcutáneo, suele apreciarse primero en la cara luego progresa caudalmente a troncos y extremidades. Tanto el examen clínico como la anamnesis nos orientan a un diagnostico pero se deben realizar pruebas para confirmarlo como bilirrubina sérica total o bilirrubina transcutánea.

Es fundamental determinar la bilirrubina total ya sea por extracción venosa o por puncion capilar. Si la ictericia no es muy intensa, una determinación de bilirrubina transcutanea puede ser suficiente siempre que el resultado de esta técnica sea inferior a 15mg/dl. En el laboratorio, debe estudiarse la bilirrubina total, sus fracciones directa (10% de la bilirrubina total) e indirecta.

Se puede realizar un hemograma y extensión de sangre periférica para estudiar la morfología de los hematíes. El test de Coombs es útil para descartar una posible isoinmunizacion grupal o de Rh entre la madre y el niño. Las pruebas de función hepática son útiles por algún padecimiento hepático, el antígeno HBsAg resulta útil cuando se sospecha de ictericia neonatal por el virus de la hepatitis B. La ecografía, RM, colangiografia sirven para descartar obstrucciones biliares. Otras pruebas se solicitan según la etiología sospechada.

...