Integración del Diagnóstico Clínico

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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MEXICO

MATERIA: Integración del Diagnóstico Clínico

PROFESORA:

• Marlene Nicolette Zermeño Leon

TRABAJO: Formato de Historia Clínica

ALUMNOS:

• Alfonso Torres Iris
• Rodríguez López Karen Berenice

FECHA: 26-09-2016

Ficha de Identificación

Nombre

Fecha de Nacimiento

Edad

Lugar de Residencia

Escolaridad

Ocupación

Estado Civil

Religión

Familiograma

Motivo de Evaluación

Tomar anotaciones adicionales de síntomas que observemos

Aspecto Físico y Conducta del entrevistado

Descripción general de su aspecto físico, actitud, conducta verbal y motora

Examen Mental

¿Cómo se siente?

¿Qué situación le preocupa?

¿Tiene alguna molestia física o emocional?

¿Se siente nervioso o estresado?

Emocionalmente ¿Cómo se definiría?

Sensorio-Motor

¿Cuál es su nombre completo?

¿Qué edad tiene?

¿Siente sensación de sueño o cansancio frecuentemente?

¿Recuerda cuándo fue la última vez que visito al médico?

Describa características físicas de un perro

Historia del Problema actual

¿Desde hace cuánto tiempo comenzó a sentirse así?

¿Cómo se ha ido desarrollando este síntoma?

¿Cómo definiría que es su vida actualmente?

¿Cómo ha afectado esta situación en sus relaciones personales?

¿Ha modificado sus actividades cotidianas para poder adaptarse?

Historia Médica

¿Ha notado que cambia repentinamente de estado de ánimo?

¿Le han diagnosticado problemas mentales?

¿Usted o alguno de sus familiares han padecido artritis, colitis, resfriados recurrentes, enfermedades cutáneas, etc.?

¿Padece de dolores de cabeza frecuentes?

¿Alguna vez ha perdido la conciencia?

Antecedentes Familiares

¿Sus padres aún viven?

¿Tiene contacto con ellos?

¿Cuántos hermanos tiene?

¿Cómo es la relación con sus hermanos?

¿Hasta qué edad permaneció en casa con sus padres y hermanos?

Dinámica Familiar actual

¿Con quién vive actualmente?

¿Cómo es la relación con las personas que vive?

¿Existe alguna rivalidad con alguno de los integrantes?

¿Cómo definiría que es su familia en este momento?

¿Quién realiza mayor aportación de ingresos para la manutención familiar?

Antecedentes Escolares

¿Le gustaba asistir a la escuela?

¿Cómo era su relación con sus compañeros de clase?

¿Con quién tenía mejor relación con hombres o mujeres?

¿Qué etapa escolar es la más significativa y por qué?

¿Qué época escolar le trae malos recuerdos?

Antecedentes Profesionales

¿Cuál es su último grado de estudios?

¿Ejerce actualmente su profesión?

¿Por qué decidió elegir esa profesión?

¿Se siente satisfecho de las actividades que realiza en su empleo?

¿Ha tenido algún conflicto con alguno de sus compañeros de oficina?

Socialización

¿Le gustan las reuniones sociales?

¿Por lo general no mantiene conversaciones con extraños sentados junto a usted en viajes en tren, avión, etc?

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