LA PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

DEIFINICION: Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas con afección variable de otros tejidos regionales u órganos y sistemas a distancia, asociado a un aumento en los niveles de enzimas pancreática (amilasa y lipasa) en orina y/o sangre.

EPIDEMIOLOGIA: A nivel mundial hay una incidencia de 5-35/100.000 personas al año, con una mortalidad del 3%, mientras que en España hay 70.000 casos nuevos anuales y en Estados Unidos una incidencia de 70/100.000 personas al año es decir más de 200.000 casos anuales, de los que un 10-20% son graves y representan más de 3.000 muertes anuales.

CLASIFICACION: La pancreatitis aguda puede clasificarse según su tipo de presentación o según el estudio histopatológico.

Según su presentación:

1. PANCREATITIS AGUDA (PA) LEVE: Cursa con ausencia de afectación sistémica o fallo de órgano y sin complicaciones locales.
2. PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Presencia de una complicación local (necrosis, pseudoquiste) y/o falla orgánico persistente (>48 Hs).
3. PANCREATITIS AGUDA RECURRENTE: Presencia de 2 o más episodios de PA, por lo general se debe PA hereditaria por mutación en el gen tripsinogeno catiónico (serín-proteína 1) o en el SPINK 1.
4. PANCREATITIS AGUDA IDIOPATICA: Ausencia de diagnóstico etiológico (<15%) luego de la evaluación clínica, de laboratorio e imagenológica (ecografía y/o TAC).

Según su histopatología:

1. PANCREATITIS AGUDA INTERSTICIAL EDEMATOSA: Inflamación aguda de parénquima pancreático y tejido peripancreático sin evidencia de necrosis. Suele relacionas con la PA leve y representan el 80% de las PA.
2. PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE: Inflamación asociada a necrosis del parénquima pancreático y/o de tejidos peripancreáticos. Se relaciona con la PA grave y representa el 20% de las PA.

ETIOLOGIA: Muchos procesos predisponen al desarrollo de esta patología, los cuales dependiendo de su naturaleza puede clasificarse en:

OBSTRUCTIVAS:

• LITIASIS BILIAR: Es la causa más frecuente de PA determina aproximadamente el 40% de todos los casos, sin embargo solo el 3-7% de los pacientes con litiasis biliar desarrolla PA. Es más frecuente cuando el cálculo mide menos de 5 mm, ya que tiene mayor probabilidad de atravesar el conducto cístico. Existen 3 teorías de como la litiasis biliar puede producir PA:

1. Que el cálculo se impacte en la ampolla de váter y permita el flujo retrogrado del jugo pancreático y bilis por el conducto pancreático principal y produciendo la activación de enzimas pancreáticas, pero dado que la presión hidrostática es mayor en el conducto pancreático principal que en el colédoco según esta teoría el flujo retrogrado se dirigiría hacia la vía biliar y no al páncreas.
2. El paso del cálculo a través del esfínter de oddi lo torna incompetente de forma momentánea y permite el flujo de contenido duodenal al conducto pancreático, esta misma teoría es refutada por el hecho de que la incompetencia no es permanente y carece del tiempo suficiente para que se induzca la PA.
3. La impactación del cálculo en tercio inferior del colédoco, con la obstrucción del sistema ductal pancreático, conduciendo a la acumulación excesiva del jugo pancreático tanto en el conducto pancreático como dentro de las células acinares pancreáticas hasta provocar la colocalizacion.

TUMORES: pueden causar PA a repetición, posiblemente por la obstrucción del sistema ductal, sobre todo en personas >40 años los más frecuentes son:

• Tumor mucinoso intraductal del páncreas
• Adenocarcinoma
• Lesión metastasicas de Cáncer de mama o pulmón

PARASITOS: es una causa poco frecuente de PA ya sea por Clonorchis Sinensis o por Áscaris Lumbricoides, como es muy conocido este último puede dirigirse hacia la vesícula biliar pero en su intento ocluir el conducto pancreático.

ALCOHOL, TOXINAS Y FARMACOS

ALCOHOL: Es la segunda causa más frecuenta de PA, provoca un 30% de todos los casos de PA, aunque es más frecuente que el alcohol produzca pancreatitis crónica. El mecanismo aún  no está claro pero se tienes tres hipótesis:

1. Relajación del esfínter de Oddi, lo cual favorece el reflujo duodenal al sistema ductal pancreático.
2. Espasmo del esfínter de Oddi, con el consiguiente reflujo de bilis al sistema ductal pancreático
3. Aumento de la permeabilidad del conducto pancreático y liberación súbita de grandes cantidades de enzimas activas

Además está comprobado científicamente que el alcohol aumenta la síntesis de enzimas digestivas y lisosomales favoreciendo a la hipótesis de la colocalización.

OTRAS TOXINAS: Los organofosforados y el veneno del escorpión trinid producen hiperestimulación del páncreas al igual que el alcohol.

FARMACOS: Los medicamentos son una causa poco frecuente de PA aunque muy importante. Se han descrito más de 85 fármacos, aunque algunos de ellos con menor credibilidad que otros.

La demostración de una PA inducida por fármacos resulta más segura cuando:

1. Se descartan de forma adecuada otra posible causa de PA
2. Existe un intervalo adecuado de exposición al fármaco 4-8 semanas
3. Se reconoce el claro mecanismo de PA por fármaco
4. De forma más importante, la PA se reproduce al volver a exponerse a ellos.

Existen 3 mecanismos patológicos:

1. HIPERSENSIBILIDAD: Suele ocurrir entre 4-8 semanas de tomar el fármaco, no es un fenómeno relacionado con la dosis y después de suspendido, vuelve a ingerir el fármaco la PA aparece en horas o pocos días. Ejemplo: Mercaptopurina, Azatioprina, Aminosalicilatos, Metronidazol, Tetraciclinas.
2. ACUMULACION DEL MATABOLITO TOXICO: Se produce la PA tras varios meses de uso. Ejemplo: Ac. valproico, Didanosina. Y otro por producir hipertrigliceridemia como tiacidas, isotretiniona, tamoxifeno.
3.  SOBREDOSIS: Paracetamol o eritromicina.

CAUSAS METABOLICAS

HIPERTRIGLICERIDEMIA: Posiblemente sea la tercera causa más frecuente de PA, las concentraciones de triglicéridos >de 1000 mg/dL pueden precipitar ataques PA, los sujetos con hiperlipoproteinemia tipo I y V sufren de ataques de dolor abdominal que posiblemente sean dado por episodios de PA que coindicen con un aspecto lechoso de la sangre.

Es típico que tres tipos de pacientes sufran de PA por hipertrigliceridemia:

1. Pte con DM mal controlada y antecedentes de hipertrigliceridemia.
2. Pte alcohólico con hipertrigliceridemia cuando ingresa al hospital.
3. Pte que sufre hipertrigliceridemia inducida por f/cos.

HIPERCALCEMIA: Rara vez se asocia con PA, los mecanismos propuestos incluyen.

• Depósitos de Ca en el conducto pancreático.
• Activación del tripsinogeno dentro del parénquima.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPIDA (CPRE)

Anualmente en U.S.A. se realizan 500.000 CPRE, produciendo una hiperamilasemia asintomática en un 35-70%, PA por CPRE diagnostica en un 5%, CPRE terapéutica en un 7% y un 25% en pacientes con antecedentes de disfunción de esfínter de oddi o de PA por CPRE.

Los factores más importantes que predisponen a PA son:

• Esfinterectomía del conducto pancreático accesorio
• disfunción del esfínter de Oddi
• antecedente de pancreatitis después de CPRE
• Pte >60 años
• Paciente sometido a más 2 inyecciones de medio de contraste en el conducto de Wirsung

FISIOPATOLOGIA

En condiciones normales las enzimas pancreáticas son activadas en la luz duodenal; existen varios mecanismos que protegen de la activación enzimática en el páncreas evitando su activación dentro del páncreas ocasionando pancreatitis; estos mecanismos son:

1.  Las enzimas se almacenan en forma de gránulos de zimógeno

2.  Las enzimas se secretan en forma inactiva

3.  La enzima que activa los zimógenos se encuentra fuera del páncreas (Enteroquinasa duodenal)

4. Las células acinares producen inhibidores de tripsina como la serina proteasa inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1)

5.  El gradiente de presión favorece el flujo de jugo pancreático hacia el duodeno

6. Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular

ACTIVACIÓN DE LAS ENZIMAS PANCREATICAS:

Estudios experimentales han encontrado que el bloqueo de la secreción enzimática y la activación intraacinar de los zimógenos son los eventos desencadenantes de la pancreatitis aguda.

Se han planteado varias teorías para la activación intracinar de los zimógenos:

Hipótesis de la colocalización: plantea que el evento inicial es el bloqueo de la excreción de los zimógenos. Debido a que la síntesis es continua al bloquearse su excreción hay una acumulación progresiva de zimógenos que finalmente trae como consecuencia la aproximación y la fusión entre los gránulos de zimógeno y las enzimas lisosomales en un proceso denominado colocalización, esto conduce a que las enzimas lisosomales como la catepsina B activen los zimógenos a tripsina. Siguiente a esto la fisiopatología es apoyada en la hipótesis de la autodigestión en la que la tripsina activa a los demás precursores como la proelastasa, procarboxipolipeptidasa, profosfolipasa A2 entre otras, así como también a otras moléculas de tripsinogeno provocando el daño o injuria acinar pancreática.

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