Pancreatitis aguda (PA)
acpazfApuntes8 de Junio de 2017
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Pancreatitis Aguda Articulo
American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis
Esta guía presenta recomendaciones para el manejo de pacientes con pancreatitis aguda (PA). Durante la última década, ha habido nuevos entendimientos y desarrollos en el diagnóstico, la etiología y el manejo temprano y tardío de la enfermedad. Dado que el diagnóstico de AP se establece con mayor frecuencia a través de síntomas clínicos y pruebas de laboratorio, la tomografía computarizada con contraste (CECT) y / o la resonancia magnética (RM) del páncreas deben reservarse para los pacientes en los que el diagnóstico no está claro o que no Para mejorar clínicamente. El estado hemodinámico debe ser evaluado inmediatamente después de la presentación y las medidas de resucitación comenzadas según sea necesario. Los pacientes con insuficiencia orgánica y / o síndrome de respuesta in fl amatoria sistémica (SIRS) deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos o en un centro de atención intermedia cuando sea posible. Debe administrarse hidratación agresiva a todos los pacientes, a menos que los comorbiditos cardiovasculares y / o renales lo impidan. La hidratación intravenosa agresiva temprana es más beneficiosa dentro de las primeras 12 - 24 h, y puede tener poco beneficio más allá. Los pacientes con PA y colangitis aguda concurrente deben someterse a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) dentro de las 24 h de su admisión. Los stents del conducto pancreático y / o los supositorios de fármacos antiinflamatorios no esteroideos rectales posprocedimiento (AINE) deben utilizarse para reducir el riesgo de pancreatitis grave post-ERCP en pacientes de alto riesgo. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con AP grave y / o necrosis estéril. En los pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que se sabe que penetran en la necrosis pancreática pueden ser útiles para retrasar la intervención, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad. En AP leve, las comidas orales se pueden iniciar inmediatamente si no hay náuseas y vómitos. En PA severa, la nutrición enteral se recomienda para prevenir complicaciones infecciosas, mientras que la nutrición parenteral debe ser evitada. La necrosis y / o pseudocistos pancreáticos y / o extrapancreáticos asintomáticos no garantizan intervención independientemente del tamaño, localización y / o extensión. En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y / o endoscópico debe ser retrasado, preferiblemente durante 4 semanas, para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis.
La pancreatitis linda (AP) es una de las enfermedades más comunes del tracto gastrointestinal, lo que lleva a una enorme carga emocional, física y financiera. En los Estados Unidos, en 2009, AP fue el diagnóstico más común de descarga gastroenterológica con un costo de 2,6 mil millones de dólares. Estudios recientes muestran que la incidencia de AP varía entre 4.9 y 73.4 casos por 100.000 en todo el mundo. Se ha observado un aumento en la incidencia anual de AP en la mayoría de los estudios recientes. Los datos de la revisión epidemiológica de la Encuesta Nacional de Alta Hospitalaria de 1988 a 2003 mostraron que las admisiones hospitalarias de AP aumentaron de 40 por 100.000 en 1998 a 70 por 100.000 en 2002. Aunque la tasa de letalidad de AP ha disminuido con el tiempo, AP ha permanecido sin cambios.
Ha habido cambios importantes en las definiciones y clasificación de AP desde la clasificación de Atlanta de 1992. Durante la última década, se han reconocido varias limitaciones que condujeron a un grupo de trabajo ya una revisión de consenso basada en la web. Ahora se han identificado dos fases distintas de AP: (i) temprana (dentro de 1 semana), caracterizada por el síndrome de respuesta inflama- toria sistémica (SIRS) y / o insuficiencia de órganos; Y (ii) tardía (> 1 semana), caracterizada por complicaciones locales. Es fundamental reconocer la importancia primordial de la insuficiencia de órganos en la determinación de la gravedad de la enfermedad. Las complicaciones locales se definen como colecciones de fluidos peripancreáticos, necrosis pancreática y peripancreática (estéril o infectada), seudoquistes y necrosis amurallada (estéril o infectada). La necrosis extrapancreática aislada también se incluye bajo el término pancreatitis necrotizante; Aunque los resultados como insuficiencia persistente de órganos, necrosis infectada y mortalidad de esta entidad se observan más frecuentemente en comparación con la pancreatitis intersticial, estas complicaciones se observan más comúnmente en pacientes con necrosis parenquimatosa pancreática. Actualmente hay un tercer grado intermedio de gravedad, PA moderadamente grave, que se caracteriza por complicaciones locales en ausencia de falla orgánica persistente. Los pacientes con AP moderadamente grave pueden presentar insuficiencia transitoria de órganos, con una duración <48 h. AP moderadamente grave también puede exacerbar la enfermedad comórbida subyacente, pero se asocia con una baja mortalidad. La PA severa se define ahora completamente en la presencia de insuficiencia persistente de órganos (defi nida por una puntuación Marshall modificada).
Primero debatiremos el diagnóstico, la etiología y la gravedad de la PA. A continuación, nos centramos en la gestión médica temprana de AP seguida de una discusión de la gestión de la enfermedad complicada, sobre todo la necrosis pancreática. La gestión temprana se centra en los avances en nuestra comprensión de la hidratación intravenosa agresiva, que cuando se aplica temprano parece disminuir la morbilidad y la mortalidad. Se abordarán las cuestiones en evolución de los antibióticos, la nutrición y las intervenciones endoscópicas, radiológicas, quirúrgicas y otras intervenciones mínimamente invasivas.
La búsqueda de MEDLINE a través de la interfaz OVID utilizando el término MeSH "pancreatitis aguda" limitada a los ensayos clínicos, revisiones, directrices y metaanálisis para los años 1966 -2 012 se llevó a cabo sin restricción de idioma, así como una revisión de ensayos clínicos y Las revisiones conocidas a los autores se realizaron para la preparación de este documento. Se utilizó el sistema GRADE para calificar la fuerza de las recomendaciones y la calidad de las pruebas. En la Tabla 1 se muestra una explicación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Cada sección del documento presenta las recomendaciones clave relacionadas con el tema de la sección, seguido de un resumen de las pruebas de apoyo. Un resumen de las recomendaciones se proporciona en la Tabla 2.
Tabla 1. GRADE sistema calidad de evidencia y fuerza de recomendación |
Alto. Es muy improbable que investigaciones adicionales cambien nuestra confianza en la estimación del efecto. |
Moderada. Es probable que más investigación tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación. |
Bajo. Es muy probable que investigaciones adicionales tengan un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación. |
Muy bajo. Cualquier estimación del efecto es muy incierta. |
Tabla2. Resumen de Recomendaciones |
Diagnostico 1. El diagnóstico de AP se establece con mayor frecuencia mediante la presencia de dos de los tres criterios siguientes: (i) dolor abdominal consistente con la enfermedad, (ii) amilasa sérica y / o lipasa superior a tres veces el límite superior de la normalidad, Y / o (iii) hallazgos característicos de la imagen abdominal (fuerte recomendación, calidad moderada de la evidencia). 2. La tomografía computarizada (CECT) y / o la resonancia magnética (MRI) contrastada del páncreas deben reservarse para los pacientes en los que el diagnóstico no está claro o que no mejoran clínicamente en las primeras 48 a 72 horas después del ingreso hospitalario (Fuerte recomendación, baja calidad de la evidencia). |
Etiología 3. La ecografía transabdominal debe realizarse en todos los pacientes con pancreatitis aguda (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia). 4. En ausencia de cálculos biliares y / o antecedentes de historia significativa del consumo de alcohol, debe obtenerse un triglicérido sérico y considerarse la etiología si> 1.000 mg / dl (recomendación condicional, calidad moderada de la evidencia). 5. En un paciente mayor de 40 años, un tumor pancreático debe ser considerado como una posible causa de pancreatitis aguda (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia). 6. La investigación endoscópica en pacientes con pancreatitis idiopática aguda debe ser limitada, ya que los riesgos y beneficios de la investigación en estos pacientes no son claros (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia). 7. Los pacientes con pancreatitis idiopática deben ser referidos a centros de especialización (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia). 8. La prueba genética puede ser considerada en pacientes jóvenes (<30 años) si no hay causa evidente y hay antecedentes familiares de enfermedad pancreática (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia). |
Evaluación inicial y estratificación del riesgo 9. El estado hemodinámico debe ser evaluado inmediatamente después de la presentación y las medidas de resucitación iniciadas cuando sea necesario (fuerte recomendación, calidad moderada de la evidencia). 10. Se debe realizar una evaluación del riesgo para estratificar a los pacientes en categorías de riesgo alto y bajo para asistir en el triaje, como la admisión en un centro de cuidados intensivos (recomendación condicional, calidad moderada de la evidencia). 11. Los pacientes con insuficiencia de órganos deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos o en un centro de atención intermedia siempre que sea posible (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia). |
Manejo Inicial 12. Deberá proporcionarse hidratación agresiva, definida como 250-500 ml por hora de solución cristalóide isotónica a todos los pacientes, a menos que existan comorbilidad cardiovascular y / o renal. La hidratación intravenosa agresiva temprana es más beneficiosa durante las primeras 12 - 24 h, y puede tener poco beneficio (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 13. En un paciente con depleción de volumen grave, manifiesta como hipotensión y taquicardia, puede ser necesaria una repleción más rápida (bolo) (recomendación condicional, calidad moderada de la evidencia). 14. La solución de Ringer con lactato puede ser el líquido de reemplazo de cristaloides isotónico preferido (recomendación condicional, calidad moderada de la evidencia). 15. Los requisitos de líquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de las 6 h de admisión y durante las próximas 24 - 48 h. El objetivo de la hidratación agresiva debe ser disminuir el nitrógeno ureico en sangre (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). |
ERCP en la pancreatitis aguda 16. Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda concurrente deben someterse a CPRE dentro de las 24 h de ingreso (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 17. La CPRE no es necesaria en la mayoría de los pacientes con pancreatitis biliar que carecen de evidencia clínica o clínica de obstrucción biliar (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia). 18. En ausencia de colangitis y / o ictericia, se debe usar una ecocardiografía o ecografía endoscópica (EUS) en lugar de una CPRE diagnóstica para detectar coledocolitiasis si se sospecha altamente (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia). 19. Para prevenir la pancreatitis severa post-ERCP en pacientes de alto riesgo (recomendación condicional, calidad moderada de la evidencia), se deben utilizar stents del conducto pancreático y / o post-procedimiento de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos rectales (AINE). |
El papel de los antibióticos en la pancreatitis aguda 20. Se deben administrar antibióticos para una infección extrapancreática, como colangitis, infecciones adquiridas por catéter, bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumonía (fuerte recomendación, alta calidad de la evidencia). 21. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda grave (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 22. No se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para prevenir el desarrollo de necrosis infectada (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 23. La necrosis infectada debe considerarse en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que se deterioran o no mejoran después de 7-10 días de hospitalización. En estos pacientes, se debe administrar (i) la aspiración inicial con aguja fina guiada por TC para la tinción de Gram y el cultivo para guiar el uso de antibióticos apropiados o el uso empírico de antibióticos sin TC FNA (recomendación fuerte, baja calidad De pruebas). 24. En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que se sabe penetran en la necrosis pancreática, como los carbapenemas, las quinolonas y el metronidazol, pueden ser útiles para retrasar o incluso evitar totalmente la intervención, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia). 25. No se recomienda la administración rutinaria de agentes antifúngicos junto con antibióticos profilácticos o terapéuticos (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia). |
Nutrición en la pancreatitis aguda 26. En AP leve, las comidas orales se pueden iniciar inmediatamente si no hay náuseas y vómitos, y el dolor abdominal ha resuelto (recomendación condicional, calidad moderada de la evidencia). 27. En AP leve, la iniciación de la alimentación con una dieta sólida baja en grasas parece tan segura como una dieta líquida clara (recomendaciones condicionales, calidad moderada de la evidencia). 28. En PA severa se recomienda nutrición enteral para prevenir complicaciones infecciosas. La nutrición parenteral debe evitarse a menos que la vía enteral no esté disponible, no se tolere o no cumpla con los requisitos calóricos (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia). 29. La entrega nasogástrica y la entrega nasojejunal de la alimentación enteral parecen comparables en eficacia y seguridad (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). |
El papel de la cirugía en la pancreatitis aguda 30. En pacientes con PA leve, que se ha encontrado que tienen cálculos biliares en la vesícula biliar, se debe realizar una colecistectomía antes del alta para prevenir una recurrencia de AP (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 31. En un paciente con PA biliar necrotizante, para prevenir la infección, la colecistectomía se aplazará hasta que la in fl amación activa desaparezca y las colecciones de líquido se resuelvan o se estabilicen (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 32. La presencia de pseudocistos asintomáticos y de necrosis pancreática y / o extrapancreática no justifican la intervención, independientemente del tamaño, localización y / o extensión (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 33. En los pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y / o endoscópico debe retrasarse preferentemente durante más de 4 semanas para permitir la liquefacción del contenido y el desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis cerrada ) (Recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia). 34. En los pacientes sintomáticos con necrosis infectada se prefieren los métodos mínimamente invasivos de necrosectomía a la necrosectomía abierta (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia). |
AP, acute pancreatitis; CT, computed tomography; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography |
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