La Teoria De Kurt Lewin

Misión Médica Cubana

República Bolivariana de Venezuela

Grupo Nacional de Aseguramiento Médico

Caracas, 22 de Abril, 2010

Terapéutica del Asma Bronquial en Atención Primaria de Salud (APS).

Este documento toma como base el boletín referente a la terapéutica del Asma Bronquial para la APS, elaborado por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología, además de búsquedas realizadas en fuentes de evidencia científica como el Clinical evidence y The Cochrane Library. Toda la información ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado básico de la misión que para el caso del Asma Bronquial cuenta con dos productos para la atención ambulatoria de la crisis aguda: Salbutamol spray y Aminofilina tableta.

Introducción.

El asma bronquial es una enfermedad recurrente de evolución crónica y de distribución universal, que se presenta tanto en la población pediátrica como adulta. La prevalencia del asma en Cuba es de 8,2 %. En los últimos años se ha producido un incremento de la morbilidad y la mortalidad por asma en varios países incluyendo el nuestro. Estudios realizados en Cuba, sugieren los factores que pudieran estar contribuyendo a incrementar la morbilidad y la mortalidad por asma como son: la dificultad del diagnóstico en ciertos casos, la falta de apreciación por parte del paciente, familiares y médico de la severidad de la enfermedad, tratamiento profiláctico inadecuado o suspensión del mismo, falta de seguimiento del tratamiento y la introducción tardía de corticoides.

La necesidad de una atención integral y continuada, unido a la importancia de una

educación sanitaria al paciente asmático, hacen de la atención primaria el ámbito adecuado para el diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de los pacientes asmáticos.

Definición

El asma ha sido definida como una enfermedad respiratoria inflamatoria crónica de

origen multifactorial. Como resultado de la inflamación la vía aérea se estrecha fácilmente en respuesta a diferentes estímulos (hiperreactividad bronquial). Esta obstrucción bronquial ocasiona tos, sibilancia, disnea de grado variable y opresión torácica, que suele empeorar por la noche. Este cuadro es casi siempre reversible de forma espontánea o con tratamiento.

Diagnóstico

El cuadro sintomático descrito se presenta con diversos grados de severidad y puede repetirse durante años o persistir toda la vida. Un adecuado manejo de la enfermedad puede aliviar los síntomas y permitir al paciente hacer una vida social y profesional normal. Si el asma no es correctamente controlada puede:

1. Desarrollar una limitación permanente del flujo aéreo;

2. Conducir a una significativa incapacidad física y social;

3. Causar la muerte debido a crisis graves.

La presencia de síntomas y signos característicos, una anamnesis personal, familiar y socioambiental adecuada, así como la exploración física son los elementos básicos para el diagnóstico.

Factores de riesgo: El asma es provocada por múltiples factores en personas con una tendencia hereditaria a desarrollar la enfermedad.

Factores predisponentes:

- Historia familiar de asma (y de otras manifestaciones alérgicas)

- Antecedentes personales de manifestaciones alérgicas

- Humo de tabaco (importante en niños pequeños)

- Infecciones respiratorias virales (sobre todo en niños)

- Alergenos domésticos (ácaros y animales afectivos)

- Alergenos ambientales (pólenes y mohos)

- Sensibilizantes ocupacionales (productos químicos y polvos)

- Medicamentos (aspirina, otros AINEs y algunos antibióticos)

- Bajo peso al nacer

Factores desencadenantes:

- Alergenos

- Infecciones respiratorias virales

- Ejercicio físico

- Cambios climáticos

- Contaminantes ambientales

Formas de presentación clínica

- Disnea: su presencia de forma episódica y variable en cortos períodos de tiempo, hace sospechar la enfermedad. Guarda correlación con el grado de obstrucción de las vías aéreas.

- Sibilancias: su presencia siempre obliga a sospechar la enfermedad. No guarda correlación con la severidad de la obstrucción. En las exacerbaciones la auscultación puede variar desde la presencia de sibilancias hasta el silencio auscultatorio, que es un signo de gravedad.

- Accesos de tos: es de carácter seco e irritativo, típico del inicio de las crisis. No guarda ninguna relación con el grado de obstrucción. Puede ser el único síntoma de la enfermedad.

- Opresión torácica: poco específica, a veces difícil de percibir y explicar por el paciente, que lo describe como opresión en el pecho.

Ninguno de estos síntomas son exclusivos del asma y pueden presentarse en otras enfermedades torácicas. Suelen presentarse de forma episódica y variable. Es típico su empeoramiento en la noche y en las primeras horas de la mañana. Pueden presentarse aislados o de forma simultánea. Su aparición brusca o progresiva suele estar en relación con la exposición a agentes desencadenantes.

En la etapa actual se presentan limitaciones en la exploración del paciente asmático al carecer de recursos que nos permitan evaluar de forma objetiva el grado de obstrucción bronquial (espirómetros). Esto hace necesario que la habilidad del médico para realizar el diagnóstico clínico sea fundamental.

Medición del pico-flujo espiratorio (peak-flow-PEF)

El medidor de pico-flujo (PEF) es un dispositivo práctico (uso individual) y fiable que se utiliza para detectar la presencia de limitaciones al flujo aéreo. Valores de normalidad del PEF: al comparar la cuantía del flujo espiratorio con la determinación inicial y se halla dentro del rango esperado para personas de similares características (edad, sexo y talla), se recomienda como valor de referencia, la mejor marca obtenida por el paciente en fase no crítica (mejor marca personal).

Utilidad del PEF: el hallazgo más característico en el asma es la variación de la limitación al flujo aéreo de un día a otro y bajo diferentes circunstancias (antes y después de la medicación durante los períodos sintomáticos; cada mañana antes de tomar los medicamentos). Se deberán repetir las mediciones durante varios días, tanto en el transcurso de las crisis como tras la administración de la medicación. Se podrá valorar el grado de obstrucción bronquial así como la respuesta al tratamiento, en pacientes bien entrenados con el uso de esta técnica o bajo la supervisión del médico, permitirá realizar un autocontrol de la enfermedad y ajustes en el tratamiento.

Clasificación del Asma Bronquial.

La clasificación se basa en la severidad de la enfermedad lo que permitirá definir el tratamiento adecuado. La que se propone por consenso internacional está basada principalmente en la frecuencia e intensidad de los síntomas clínicos (intermitentes o persistentes, frecuencia de las exacerbaciones, presencia de síntomas nocturnos), así como en el comportamiento funcional respiratorio (medición del pico-flujo espiratorio).

Asma Intermitente:

- Síntomas menos de dos veces en una semana. Sin síntomas entre crisis, con pico-flujo espiratorio normal. Crisis que duran pocas horas o días. Síntomas nocturnos menos de dos veces en un mes.

- Función respiratoria: PEF mayor o igual al 80% de referencia. Variación menor del 20% del PEF.

- No necesita medicación diaria. Si requiere más de una aplicación al día, esto puede sugerir la necesidad de iniciar un tratamiento a largo plazo.

Asma persistente leve:

- Síntomas más de dos veces en una semana, pero no diarios.

- Exacerbaciones que pueden afectar la actividad normal. Síntomas nocturnos más de dos veces al mes.

- Función respiratoria: valor del PEF mayor del 80% predicho. Variación entre el 20-30% del PEF.

- Medicación requerida: beta 2 adrenérgicos inhalados de acción corta, a demanda, para alivio rápido de los síntomas; cromoglicato disódico o corticoides inhalados diarios.

- Posible necesidad de broncodilatadores de larga duración especialmente para síntomas nocturnos.

Asma persistente moderada:

- Síntomas diarios. Exacerbaciones que afectan la actividad normal (más de dos veces por semana).

- Síntomas nocturnos más de una vez por semana.

- Función respiratoria: valor del PEF entre 60-80% del de referencia. Variación del PEF mayor del 30%.

- Medicación requerida: beta 2 adrenérgicos, necesidad diaria de beta 2 adrenérgicos inhalados (acción corta) a demanda para alivio rápido de los síntomas, fármacos antiinflamatorios esteroideos inhalados diarios y broncodilatadores de larga duración, especialmente para los síntomas nocturnos.

Asma persistente severa:

- Síntomas continuos. Actividad física limitada.

- Exacerbaciones frecuentes. Síntomas nocturnos frecuentes.

- Función respiratoria: valor del PEF menor del 60% predicho. Variación del PEF mayor 30%.

- Medicación requerida:

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