La Tiroides

Nódulo tiroideo. Un viejo problema ante un nuevo siglo 80

A. del Valle López de Ayala. J.M. Martos Martínez. M. Pérez Andrés. I. Pérez Andrés. T. Charlo Dupont.

Los nódulos tiroideos son una enfermedad frecuente que causa habitualmente angustia al paciente y preocupación al cirujano. Aunque el riesgo de malignidad es bajo en general, es preciso distinguir estos casos para su selección quirúrgica, evitando tiroidectomías innecesarias en pacientes con procesos benignos, que son la mayoría. Los cambios que se han ido produciendo a lo largo de las últimas décadas en el diagnóstico y tratamiento de estos procesos nos han llevado a realizar un estudio de la situación actual en esta materia.

Presentamos en este trabajo una revisión de los conocimientos actuales sobre esta enfermedad y de la evolución de los métodos diagnósticos en los últimos años, valorando especialmente la que hoy por hoy es la "prueba reina" en el diagnóstico de los nódulos tiroideos: la citología por punción-aspiración con aguja fina. Asimismo, se presentan las estrategias diagnósticas y terapéuticas más aceptadas en la actualidad y se destacan especialmente los aspectos que siguen siendo objeto de controversia.

Palabras clave: Nódulo tiroideo. Punción-aspiración con aguja fina.

Thyroid nodules. An old problem in the advent of a new century

Thyroid nodules are common lesions that produce anguish in patients and concern in their physicians. Although the likelihood of malignant transformation is generally low, it is necessary to identify the patients at risk and, thus, requiring surgical treatment, in order to avoid unnecessary thyroidectomies in patients with benign disease, who constitute the majority. The changes introduced in the diagnosis and treatment of these lesions in recent decades induced us to study the present situation.

We reviewed the current knowledge of this disease and recent changes in the diagnostic methods, especially assessing the principle test for thyroid nodules, fine-needle aspiration biopsy (FNAB). We also discuss the most widely employed diagnostic and therapeutic approaches, with special attention to those aspects that currently remain controversial.

Keywords: Thyroid nodule. Fine-needle aspiration biopsy.

Cir Esp 2000; 67: 80-93

Introducción

Los nodulos tiroideos son un problema clínico común y constituyen la alteración tiroidea más frecuente, con una incidencia que aumenta con la edad1. La prevalencia de nódulos tiroideos palpables en adultos americanos se ha estimado en un 4-7%2 (9 millones de adultos en los EE.UU.3, con un ritmo de nueva aparición del 0,08% anual)4, de los que la mitad son nódulos solitarios. La distribución por sexos es de 5-6:1, con predominio en el sexo femenino y con una proporción prácti camente constante tanto en estudios americanos como eu ropeos5-7. Aparecen nuevos nódulos a un ritmo de 0,1% al año, multiplicándose por 20 en casos de irradiación de cabeza, cuello o tórax8. Sin embargo, la verdadera prevalencia de nódulos tiroideos se ha demostrado muy superior. Cuando se consideran los datos de ultrasonografía o necropsia, las cifras son 10 veces superiores8, con estudios en series de autopsias que revelan que el 50% de los adultos presentan dichos nódulos, si bien la mayoría de ellos son impalpables9,10. En esta línea, Horlocker et al han demostrado con ultrasonografía de alta resolución que el 50% de los pacientes tienen nódulos tiroideos a los 50 años11.

El descubrimiento de un nódulo tiroideo palpable en un paciente, especialmente cuando se trata de un nódulo solitario o de un nódulo dominante en un tiroides multinodular, no sólo inquieta al paciente, sino que obliga al cirujano a descartar la presencia de un carcinoma, pues aunque sólo en el 5-11% de estos nódulos se confirma su malignidad, en el caso de nódulos fríos estas cifras pueden llegar hasta el 17%12. En realidad, los rangos de malignidad son muy variables según las series, oscilando entre el 0-1,5 y el 30%2,13-15. La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y el cáncer de tiroides es proporcionalmente raro, con una incidencia de cerca de 4 casos/100.000 individuos/año16, constituyendo sólo el 1% de todos los procesos malignos3 y el 0,5% de las muertes relacionadas con cáncer17. Sin embargo, datos de autopsias han demostrado que el cáncer oculto de tiroides, papilar en la mayoría de los casos, tiene una prevalencia del 6-28%18,19. A pesar de que la historia natural del cáncer de tiroides, en especial la de estos tumores (microcarcinomas) menores de 1 cm, implica habitualmente un curso lento e indolente, con una tasa de muertes de 6 por millón, también es cierto que tumores pequeños y aparentemente inocuos, menores de 1 cm, pueden producir metástasis importantes y precoces e incluso conducir a la muerte20.

El reto para el cirujano consiste en valorar el riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo (solitario o dominante en una enfermedad multinodular), en el contexto de las más frecuentes enfermedades nodulares tiroideas benignas. La actuación ante un nódulo tiroideo es controvertida21,22, con extremos en autores que proponen cirugía agresiva23 y muchos cirujanos que adoptan una actitud más conservadora. Probablemente, el planteamiento más correcto se encuentre en un término medio, con un estudio selectivo para cada caso, usando de manera adecuada las técnicas diagnósticas disponibles, cada vez más fiables, aunque nunca al 100%, identificando a aquellos pacientes con procesos malignos que requerirán cirugía y evitando tiroidectomías innecesarias en pacientes con lesiones benignas, que son la mayoría. Dada la elevada prevalencia de estos nódulos y la posibilidad de malignidad, es pues precisa una estrategia adecuada para su diagnóstico y tratamiento

Patogenia

La denominación de nódulo tiroideo tiene significaciones diferentes: para el clínico se trata de un crecimiento localizado del tejido tiroideo (nódulo único) acompañado o no de crecimiento del resto del tiroides (bocio nodular); para el ecografista son lesiones circunscritas o redondeadas con características ecogénicas diferentes; para el patólogo son lesiones que distorsionan el tejido tiroideo normal y entre las que se incluyen nódulos verdaderos, cuando no tienen cápsula, generalmente múltiples, circunscritos y compuestos por folículos llenos de coloide, y adenomas cuando son únicos, poseen cápsula fibrosa con vasos de pared gruesa como detalle prominente, habitualmente celulares (folicular

...