La agresión al organismo humano

INTRODUCCIÓN :

La agresión al organismo humano por cualquier noxa externa (incluyendo infección y trauma por ejemplo), origina como respuesta, la activación de mecanismos inmunológicos defensores, tendientes a limitar los daños y restablecer la Homeostasia.

El conjunto de éstos mecanismos constituye lo que se conoce con el nombre de "Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica" (SIRS, por sus siglas en inglés).

En el caso particular de una Infección importante, la respuesta en cuestión, es dada por la primera linea defensiva de componentes inmunológicos que son atacados por el agresor bacteriano G( -) o G(+) y sus Endo o Exotoxinas.Esta linea, está constituida por el Sistema Monocito/Macrofágico, leucocitos PMN y linfocitos, los que responden al estímulo con la producción de un gran espectro de mediadores endógenos inflamatorios (citocinas) los que, dependiendo de su actividad y dirección tendrán los efectos benéficos esperados de destruir a las bacterias y reparar los daños.

Sin embargo y desafortunadamente, ésta respuesta de mediadores se establece, y es lo más frecuente, de manera exagerada y no controlada y termina por revertirse,autoagredir y lesionar, principalmente a los endofelios vasculares alterando su funcionalidad ,produciendo vasodilatación y modificando su permeabildad, tanto en los endotelios locales, como (lo que es grave), en los lejanos, de una manera generalizada (SIRS).

Ante esta situación coyuntural, el organismo está demostrando que no es un simple hospedero pasivo, cuyos tejidos estan siendo lesonados por las bacterias invasoras, sino que él mismo, es un activo participante en éste proceso agresivo,con la produccion de citocinas proinflamatorias y de una disonancia inmunológica que se automagnifica progresivamente, creando un estado de anarquia metabólica que no puede controlar y que se reviete contra si mismo, conduciendolo a la Disfunción Orgánica Múltitple (DOM) y finalmente a la Falla Orgánica Múltiple (FOM).

INFECCIÓN

Cuando los gérmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del organismo (piel y mucosas) y se alojan en tejidos considerados normalmente como estériles, tiene lugar la infección.

Dependiendo de la virulencia del inóculo, así como de la inmunocompetencia del paciente, las defensas inmunológicas locales pueden ser superadas.produciéndose entonces la irrupción de los gérmenes al torrente circulatorio, y el establecimiento de una bacterémia.

Las defensas del hospedero contra la infección, son de tres órdenes:

1.- LAS BARRERAS MECÁNICAS:

a)La piel intacta,queratinizada ,con su pH específico, grasa y flora autóctona.

b)La capa mucosa, con sus secreciones ,igg,iga,lisozimas,movimiento ciliar ,pH.

2.- LAS DEFENSAS CELULARES:

Son los componentes celulares del Sistema Inmunológico:

a) Sistema Monocito-macrofágico (quimiotáxis, fagocitosis).

b) Granulocitos PMN.(quimiotáxis,lisis,fagocitosis)

c) Linfocitos T;(Auxiliares, Supresores, Citotóxicos y NK)

3.-LAS DEFENSAS HUMORALES:

a) Linfocitos B (Cels. Plasmáticas,inmunoglobulinas,opsonización..)

b) Cascada de la Coagulación.(Producción de fibrina limitante.)

c) Cascada del Complemento (opsonización, quimiotáxis, lisis, vasodilatación)

d) Sistema de Contacto (F.Hageman.HMK, calicreina.Cininas).

Cuando las defensas del organismo actúan armónica y controladamrnte ,el resultado es la contención y resolución del proceso infeccioso.

Existen situaciones como la desnutrición y la presencia de trauma o de estress intenso que pueden en un momento dado, bloquear la contencíón y resolución del proceso ineccioso,por producir,déficit de los mecanismos de defensa del propio organismo

NUEVA TERMINOLOGIA

=A partir de1992,un grupo de expertos(1),con el fin de unificar criterios clínicos y de investigación,definió los procesos patológicos relacionados con la respuesta inflamatoria del organismo a la invasión baceriana o a la agresión por diferentes noxas.Se definen pacientes en varios estadios de infección, bacteremia,sepsis ,sepsis severa,choque séptico y con Síndrome de Disfunción Orgánica múltiple(SDOM).Se propone u nuevo término:Síndrome de Respuesta Inflamatoriaa Sistémica(SIRS),para describir un estado de inflamación generalizada que ocurre a consecuencia de una amplia variedad de agresiones(bacterianas o no),tanto externascomo endógenas al organismo humano,Asi tnemos:

1.-BACTEREMIA.- Presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se describen:VIREMIA ,FUNGEMIA y PARASITEMIA.Puede ser primaria y transitoria, pero habitualmente es secundaria a un foco de infección intra o extravascular.

2.-SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS-por sus siglas en inglés-).Expresa clínicamente,la presencia de una Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada,independientemente de la causa productora.Cursa implícitamente con alte raciones y sintomatología locales y a distancia.Los criterios que se incluyen en el síndrome, son signos comunes a muchos padecimentos críticos.

SIRS se identifca clínicamente, por tres o más de las condiciones siguientes:

1.Fiebre o hipotermia: Temperatura= o > de 38°C o = o < de 36°C.

2.Taquicardia: Frecuencia cardiaca = o >de 90/min.

3.Taquipnea: Frecuencia Respiratoria=o > de 20/min o PaCO2 < de 32.

4.Conteo de leucocitos : Leucocitos= o > de 12,000 o = o < de 4,000 o > 10% de"bandas",en la cuenta diferencial.

=Agresiones no infeccciosas que pueden producir SIRS :1.-Pancreatitis 2.-Politrauma 3.-Isquemia,4.-Choque hemorrrágico,5.-Lesión orgánica inmunológica o administración de mediadores de la inflamación,6.-.cirugía electiva, etc.=

3.-SEPSIS.-Se define como,Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica a la Infección,documentada por hemocultivo o por evidencia clínica de un foco séptico.

Se manifesta clínicamente por tres o más de los siguientes criterios:

1.Fiebre o Hipotermia:Temperatura >de 38°C o < de 36°C

2.Taquicardia :Frecuencia cardiaca >de 90/min

3.Taquipnea:Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2< de 32 .

4.Conteo de Leucocitos:-Leucocitos > de 12,000 o> de 4,000 o > de 10% de "bandas",en la diferencial.

4.-SEPSIS SEVERA.- Sepsis que se acompaña de:

1.-Disfunción Orgánica,

2.-Hipotensión, e

3.-Hipoperfusion, que incluye, pero no está limitada

a.acidosis láctica,

b.oliguria y

c.alteraciones en el estado mental.

4.-Alteraciones en la coagulación

5.-CHOQUE SÉPTICO.-Sepsis Severa que se acompaña de hipotensión refractaria a la correcta reposición de volumenes. Es un estado hiperdinámico,con Indice Cardíaco y gasto altos y abatimiento de la resistencia vascular periferica.( vasodilatación y fuga capilar) y abatimiento de la TA media.

.A lo que se agregan los siguientes criterios:

1.-Infección bacteriana documentada o evidencia clinica de ella

2.-TA sistólica >de 90mmm/hg

3.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12 hs.

4.-Fiebre (>38°C) o Hipotermia (>36°C).

5.-Oliguria

6.-Leucocitosis de >15,000 o leucopenia de > 4,000 .

7.-Lactoacidosis.

8.-Presencia de Dímero D.

9.-Alteraciones mentales agudas.

10.-Presencia de Marcadores Biológicosde la infección(PCR) y (PCT)

6.-SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNCA MÚLTIPLE (SDOM).- Denota la presencia de una alteración funcional de un órgano o sistema (inducida por la sepsis),de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin itervención médica.

Puede tratarse de una disfunción mono/orgánica,pero habitualmente implica una disfunción órgano/sistémica secuencial ,que generalmente ocurre en el órden siguiente:

Disfunción:

a.Pulmonar(SIRPA) ;

b.Hepática (PFH alteradas.ictericia);

c.Renal (oliguria de 0.5ml/gk/hr por una hora;hiperazohemia);

d.Cardiovascular(TAM= o <60 mm Hg);

e.Hematológica (plaquetopenia.T.P de protrombina prolongado,CID)

f.Digestiva (Ileo,sangrado);

g.Neurológica (nivel de conciencia alterado);

h.Acidosis metabólca inexplicable (pH<7.30)

7.-FALLA ORGÁNICA MULTIPLE (FOM).- Bloqueo funcional completo de uno o más órganos o sistemas, inducido por sepsis,premonitorio a defunción de ser dos o más,los órgano/sistemas "en Falla"

SEPSIS. SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO

Sepsis es la principal causa de morbimortalidad hospitalaria,especialmente en las unidades de terapia intensiva.Anualmente a nivel mundial afecta a un millón y medio de habitantes,siendo la incidencia anual en E:U. de 750,000,con una mortalidad calculada en 600 pacientes diarios.

La sepsis se presenta cuando una agresión bacteriana (pero que pude ser tambien de otra naturaleza –pancreatitis,trauma,quemadura-)irrumpe en la economía y altera la homeostasia.

Tiene lugar entonces la Respuesta Inflamatoria

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