La diálisis peritoneal

DIÁLISIS PERITONEAL

La diálisis peritoneal es una técnica por la cual se infunde una solución de composición y

osmolaridad controlada en la cavidad peritoneal, se deja un tiempo de permanencia y posteriormente

se drena..

Durante el tiempo de permanencia, el agua y los solutos pasan de los capilares peritoneales al

liquido de diálisis a través de la membrana biológica que es el peritoneo estableciéndose un equilibrio

entre el plasma y la cavidad peritoneal.

Este sistema de diálisis que aporta independencia y libertad al paciente, supone en el mundo

alrededor del 14% de los tratamientos y en Europa un 11,4%.

Según su forma de practicarse, puede ser:

1. Diálisis peritoneal aguda.- Se realiza en el hospital. Manual e intermitente

2. Diálisis peritoneal crónica.- Con diferentes esquemas

D.P.A.C. : Diálisis peritoneal ambulatoria continua.- Es un tratamiento que se

realiza de forma contínua introduciendo cuatro o cinco recambios de 2 a 3 litros en la

cavidad peritoneal durante el día y un recambio durante la noche. Esta modalidad es

practicada por el enfermo en su domicilio quien se hace la diálisis de forma manual.

D.P.A.: Tratamiento realizado con ayuda de un máquina que efectúa los

cambios de líquido peritoneal de forma automática, y generalmente por la noche.

Entre estos dos esquemas básicos pueden encontrarse formulas intermedias que

combinen los dos modelos.

PERITONEO

Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y células monoteliales, y que se configura en

dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participación en los intercambios

y otra visceral que recubre las vísceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguíneo de 90–120ml/min

y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m² . Se comporta como una membrana (parcialmente)

semipermeable y debe ser considerado como un órgano excretor.

La membrana peritoneal esta compuesta por:

1.- Un endotelio capilar con una capa contínua de células mayoritariamente no

fenestradas, con uniones intercelulares, y soportado por una membrana basal

subendotelial.

2.- Tejido intersticial.

3.- Una capa de células mesoteliales con vellosidades y poros intercelulares, y

membrana basal submesotelial.

4.- Un sistema linfático compuesto de linfáticos iniciales, capilares linfáticos, lagunas

linfáticas y vasos colectores localizados fundamentalmente en la región

subdiafragmatica, capaz de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal

La barrera está configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaños y que limitan

diferentes permeabilidades:

1.- Poros muy pequeños, denominados aquaporinas, de radio entre 0,2–0,4 nm que

corresponden a canales a través de las células endoteliales y que sólo son

permeables al agua.

2.- Poros pequeños, de radio entre 0,4–0,55 nm. con una distribución universal, y que

son permeables al agua y a solutos de pequeño tamaño.

3.- Poros grandes, que transportan pasivamente las macromoléculas.

A través de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenómenos de la diálisis:

· Difusión y convección

· Ultra filtración.

DIFUSIÓN

Es el principal mecanismo por el que la diálisis peritoneal promueve la salida de solutos, se

trata de un proceso espontáneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera

semipermeable, tienden a alcanzar una concentración uniforme, en nuestro caso, las dos soluciones

serían la sangre capilar por un lado y la solución introducida en la cavidad peritoneal por otra,

haciendo de membrana semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barrera

heterogénea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos.

Los factores que afectan a la difusión son:

· Gradiente de concentración.- diferencias de concentración de un soluto entre los

lados de la membrana. La diferencia es máxima al principio y tiende a disminuir según

el tiempo de diálisis. En la clínica este parámetro se expresa en la relación

concentración dializado / plasma (D/P) medida a los 40 min. , a las dos horas y a las

cuatro horas.

· Peso molecular del soluto, las moléculas más ligeras y más pequeñas, difunden mas

rápidamente.

· Características de la membrana que son diferentes para cada situación clínica, y

pueden ser alteradas por infecciones, irritación química etc. La resistencia de la

membrana depende de las diferentes estructuras anatómicas y viene determinada

por:

Permeabilidad de la membrana que es una variable de la porosidad y de la distancia de

difusión efectiva.

Superficie útil de la membrana que viene dada por el numero de capilares

prefundidos, por el grado de vaso dilatación de estos y por la integridad o

lesión de las estructuras anatómicas.

Estas dos cualidades, la permeabilidad y la superficie, determinan el llamado

coeficiente de transferencia de masas, que es la cantidad de soluto que pasa la

membrana en la unidad de tiempo.

Por medio del mecanismo de difusión se van a producir los intercambios de sales y de otros

solutos entre la sangre y el líquido peritoneal. El intercambio es una función de las diferentes

concentraciones del soluto a ambos lados de la membrana lo que permite elegir líquidos peritoneales

de diferente composición según las necesidades de cada enfermo.

CONVECCIÓN

Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana por el movimiento del

agua. Se produce por los poros grandes y pequeños y depende del coeficiente de permeabilidad para

cada soluto.

Los fenómenos de difusión y conveccion permiten el paso se substancias del peritoneo al

plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en función del gradiente, y mas

lento después.

ULTRAFILTRACIÓN

Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento de

agua a través de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmótica que se genera

introduciendo una solución de diálisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones a

los dos lados de la membrana, así la fuerza osmótica de un soluto depende de su concentración y es

mayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento.

La U.F. está influida por:

· La presión oncótica de

las proteínas del plasma.

· La presión negativa del

sistema linfático.

· La presión hidrostática

intra-abdominal.

· Las características del

peritoneo.

· El flujo transcapilar.

· La concentración y el

tipo de agente osmótico.

El agente osmótico más extendido es la

glucosa que se emplea en soluciones al 1,36%;

al 2,27%; y al 3,86%, que proporcionan una

osmolaridad de 350; 400 y 485 mOsm/Kg

La u.f. es mayor al principio del

intercambio y menor conforme se igualan las

presiones y se reabsorbe la glucosa que pasa

la barrera peritoneal lentamente.

SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL

Se dispone comercialmente de soluciones de diálisis de diferente composición, que están

compuestas por líquido apirógeno y estéril, con composición electrolítica variable.

Tampón y pH. - para aportar bases se utiliza el lactato, relativamente bien tolerado por el

peritoneo aunque al producir una solución relativamente ácida, recientemente se ha presentado una

solución con bicarbonato.

Agentes osmóticos.- El agente osmótico más universal es la glucosa aunque tiene algunos

inconvenientes y efectos secundarios:

· Pierde capacidad de ultrafiltración

· Pasa membrana peritoneal

· Dificulta el control de la glucemia en diabéticos.

· Aporte calórico que a veces lleva al sobrepeso

· Hiperlipemias

· Se acumulan en el peritoneo productos de degradación que provocan

toxicidad.

Para intentar solventar algunos de estos inconvenientes se ha comercializado un polímero de

glucosa llamado ICODEXTR INA que no pasa la barrera peritoneal y mantiene la capacidad de ultra

filtración durante muchas más horas

La solución para diálisis ideal requiere:

· Capacidad predecible de depuración y de ultrafiltración

· Rango fisiológico de osmolaridad y de pH

· Lenta o mínima absorción del agente osmótico

· Capaz de suplir solutos deficientes

· Capaz de suplir nutrientes

· Capaz de inhibir el crecimiento de microorganismos

· Biocompatible

-No toxica para el organismo ni para el peritoneo.

-Mantiene los mecanismos de defensa peritoneal

-No acumula productos que provoquen

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