Historia clinica como se hace
Elena Yporra LoshuisgiSíntesis4 de Julio de 2016
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HISTORIA CLINICA
- DATOS GENERALES:
Hospital: augusto Hernández
Lugar: Hospitalización
Fecha: 07- 06-16
Servicio: hospitalización
Nº- de cama: 335-A
- ANAMNESIS:
Tipo: directa
- FILIACIÓN
Nombre: Echegaray Monroy Zulema
Edad: 23 años
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Estado civil: Soltera
Ocupación: Asesora financiera
Religión: Mormón
Grado de instrucción: Superior
Idioma: castellano
Fecha de nacimiento: 18/ 06/ 1993
Lugar de nacimiento: Pisco
Fecha de ingreso: 01/06/16
Persona responsable: Zoila Monroy Siguas
Teléfono: 952998835
Fecha de la historia clínica: 07/06/16 Hora: 10:05 am
- ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta:
- Prurito
- Quemazón
- Cefalea
- Dolor de miembro superior (manos)
- Manchas rojas
Tiempo de la enfermedad: 9 dias
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Relato:
Paciente refiere que comenzó a presentar las manchas rojas el domingo 29 de Mayo, el cual al pasar las horas presento prurito intenso yendo al hospital al día siguiente por consulta externa aplicándole en consultorio dos ampollas de corticoides (no refiere cuales) regresando a su casa posteriormente, al pasar los días no había mejora y empezó a sentir quemazón y cefalea intensa el cual acude al servicio de emergencia del hospital Augusto Hernandez el día Miércoles 01 de Junio y es hospitalizada actualmente en el servicio de Medicina.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Normal
Sed: Normal
Orina: Normal sin presencia de espuma, de color amarilo
Deposiciones: Normal
Sueño: Conservado
- ANTECEDENTES
- Antecedentes personales patológicos
Enfermedades de la infancia: ninguna
Enfermedades de la adolescencia y adultez:
HTA: Niega
DM: Niega
ARTRITIS: (Hace un mes, prednisona, paracetamol, ibuprofeno)
Hospitalizaciones (causas/tiempo):
No refiere
Intervenciones quirúrgicas:
No refiere
Alergias: niega
Transfusiones sanguíneas: no
- Antecedentes familiares
Madre: Aparentemente sanos
Padre: Aparentemente sanos
Hermanos: Aparentemente sanos
- EXAMEN FISICO
- Ectoscopia:
- Px femenino de 23 años, colaboradora, lúcido, orientada en tiempo, espacio y persona, en buen estado general, buen estado de nutrición, regular estado de hidratación, con facie angustiada, de posición sentada con una constitución leptosomica.
- Funciones vitales
P/A: 110/80
Fq.cardiaca: 66 x min
Fq. Respiratoria: 12 x min
Pulso: 65 x min
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Piel: Color: Trigueña
Humedad: Disminuida
Elasticidad: conservada
Estrías: no presenta
Temperatura: Conservada
Alteraciones: Resequedad de piel
Lesiones primarias
Maculas:si presenta a nivel de miembros inferiores, superior , torax, abdomen, cuello y cara
Pápulas: No presenta
Vesículas: No presenta
Ampollas: No presenta
Nódulos: No presenta
Lesiones secundarias
Escamas: Si presenta a nivel de cara, cuello y miembros inferiores
Ulceraciones: No presenta
Cicatrices: No presenta
Costras: Si presenta en miembros inferiores
Necrosis: No presenta
Faneras:
Cabello: Color: negro
Forma: Ondulado
Cantidad:Conservada
Distribución: Uniforme
Implantación: Buena
Uñas:Color: Rosa
Forma: Conservada
Grosor:Adecuada
Implantación: Buena
Llenado capilar: 1.5 seg
Superficie:Lisa
Consistencia: Dura
Pie: Color: Trigueño
Brillo: Opaco
Consistencia: Blanda
Conservación:Conservado
Alteraciones: Escamas en ambos pie
T.C.S.C: Cantidad: Conservado
Distribución: Uniforme
Consistencia: Blanda
Edema: no presenta
SISTEMA LINFÁTICO:
Retroauriculares: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.
Cervicales: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.
Mentonianos: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.
Supraclaviculares: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.
Axilares: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.
Inguinales: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.
Poplíteos: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.
SISTEMA OSTEO ARTICULAR
Movilidad de las articulaciones: conservada
Marcha: activa
Postura: sentada
SISTEMA MUSCULAR
Trofismo: No presenta
Masas musculares: conservada
Tono muscular: conservada
Fuerza muscular: conservada
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Cabeza:
Posición: frontal
Forma de cráneo: Normocéfalo
Tamaño: 55 x x37 x 35
Simetría: simétrica
Movimientos involuntarios: no presenta
Cara:
Frente: Tamaño: 15 x 6 cm
Arrugas: no presenta
Cejas: Simetría: simétrica
Tamaño: 6 cm
Color: negra
Cantidad: pobladas
Implantación: buena
Ojos:
Parpados: Simetría: simétrico
Color de la conjuntiva: rosado pálido
Motilidad: conservado
Alteraciones: no presenta
Pestañas: Simetría: simétrico
Cantidad: pobladas
Tamaño: 1 cm
Alteraciones: no presenta
Esclerótica: Color: blanca
Alteraciones: no presenta
Pupilas: Simetría: simétrica
Tamaño: 1 cm
Forma: circular
Normo
R. Fotomotor: activo
R. consensual: activo
R. acomodación: activo
Alteraciones: no presenta
Nariz: Forma: conservada
Tamaño: 6 cm
Mucosa nasal: humedad: conservada
Secreciones: no presenta
Orejas: Simetría: simétrica
Tamaño: 8 cm
Conducto auditivo: conservado de ambos lados
Boca: tamaño: 7 cm
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