Historia clinica como se hace

HISTORIA CLINICA

1. DATOS GENERALES:

 Hospital: augusto Hernández

 Lugar: Hospitalización

Fecha: 07- 06-16

Servicio: hospitalización

Nº- de cama: 335-A

1. ANAMNESIS:

Tipo: directa

1. FILIACIÓN

  Nombre: Echegaray Monroy Zulema

  Edad: 23 años

  Sexo: Femenino

  Raza: mestiza

  Estado civil: Soltera

  Ocupación: Asesora financiera

  Religión: Mormón

  Grado de instrucción: Superior

  Idioma: castellano

  Fecha de nacimiento: 18/ 06/ 1993

  Lugar de nacimiento: Pisco

  Fecha de ingreso: 01/06/16

  Persona responsable: Zoila Monroy Siguas

  Teléfono: 952998835

  Fecha de la historia clínica: 07/06/16                     Hora: 10:05 am

1. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta:      

• Prurito
• Quemazón
• Cefalea
• Dolor de miembro superior (manos)
• Manchas rojas

          Tiempo de la enfermedad: 9 dias

           Forma de inicio: insidioso

           Curso de la enfermedad: progresivo

Relato:

Paciente refiere que comenzó a presentar las manchas rojas el domingo 29 de Mayo, el cual al pasar las horas presento prurito intenso yendo al hospital al día siguiente por consulta externa aplicándole en consultorio dos ampollas de corticoides (no refiere cuales) regresando a su casa posteriormente, al pasar los días no había mejora y empezó a sentir quemazón y cefalea intensa el cual acude al servicio de emergencia del hospital Augusto Hernandez el día Miércoles 01 de Junio y es hospitalizada  actualmente en el servicio de Medicina.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Normal

Sed: Normal

Orina: Normal sin presencia de espuma, de color amarilo

Deposiciones: Normal

Sueño: Conservado

1. ANTECEDENTES

1. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la infancia: ninguna

Enfermedades de la adolescencia y adultez:

HTA: Niega

DM: Niega

ARTRITIS: (Hace un mes, prednisona, paracetamol, ibuprofeno)

Hospitalizaciones (causas/tiempo):

No refiere

Intervenciones quirúrgicas:

No refiere

Alergias: niega

Transfusiones sanguíneas: no

1. Antecedentes familiares

Madre: Aparentemente sanos

Padre: Aparentemente sanos

Hermanos: Aparentemente sanos

1. EXAMEN FISICO

1. Ectoscopia:
2. Px femenino  de  23 años, colaboradora, lúcido, orientada en tiempo, espacio y persona, en buen estado general, buen estado de nutrición, regular  estado de hidratación, con facie angustiada, de posición sentada con una constitución leptosomica.

1. Funciones vitales

P/A: 110/80

Fq.cardiaca: 66 x min

Fq. Respiratoria: 12 x min  

Pulso: 65 x min

EXAMEN FÍSICO GENERAL        

Piel:    Color: Trigueña

           Humedad: Disminuida

           Elasticidad: conservada

           Estrías: no presenta

           Temperatura: Conservada

        Alteraciones: Resequedad de piel

Lesiones primarias

Maculas:si presenta a nivel de miembros inferiores, superior , torax, abdomen, cuello y cara

Pápulas: No presenta

Vesículas: No presenta

Ampollas: No presenta        

Nódulos: No presenta

Lesiones secundarias

Escamas: Si presenta a nivel de cara, cuello y miembros inferiores

Ulceraciones: No presenta

Cicatrices: No presenta

Costras: Si presenta en miembros inferiores

Necrosis: No presenta

Faneras:

Cabello: Color: negro

Forma: Ondulado

Cantidad:Conservada

Distribución: Uniforme

Implantación: Buena

Uñas:Color: Rosa

Forma: Conservada

Grosor:Adecuada

Implantación: Buena

               Llenado capilar: 1.5 seg

Superficie:Lisa

              Consistencia: Dura

Pie:        Color: Trigueño

Brillo: Opaco

Consistencia: Blanda

Conservación:Conservado

Alteraciones: Escamas en ambos pie

T.C.S.C:    Cantidad: Conservado

Distribución: Uniforme

Consistencia: Blanda

Edema: no presenta

SISTEMA LINFÁTICO:

Retroauriculares: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.

Cervicales: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.

Mentonianos: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.

Supraclaviculares: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.

Axilares: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.

Inguinales: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.

Poplíteos: ganglios linfáticos no visibles ni palpables, no presenta dolor a la palpación no hay tumor ni cambios de coloración de la piel.

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