Como es que se da un a Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Anamnesis

EXAMINADOR………………………….. Fecha 1ra. Consulta……………

I.- FILIACIÓN[pic 1]

Nombre.................................................................................................... Edad.....................

                          Ap. Paterno     Ap. Materno       Nombres

Fecha y lugar de Nacimiento: ……………………………………………………………………..

                                                       Mes       Día      Año      Dist.      Prov.   Dpto.

Instrucción…………………………………………. Ocupación………………………………….

Estado Civil……………….…………………………. Religión………………………………….

Centro de Estudios y/o Trabajo …………………………. Grado……….… Ciclo……………..

Lugar de Residencia……………………………….. Tiempo de Residencia…………………...

Procedencia……………………………..…………….. Teléfono…….…..………………………. Enviado por……………….…………………………………………………………………………

Informante…………………………………..……. Parentesco………………………………….

II. MOTIVO DE CONSULTA[pic 2]

………………………………….………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….

III. PROBLEMA ACTUAL (ANTECEDENTES)

[pic 3]

1.- Problema actual

………………………………….……………

………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….……………………………………………….……………………………………………….……………

2.- Inicio y Curso (Síntomas)

………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..……………………….……………………………………………….……………………………………………….……………………………………………….………………………

Hablo con alguien del problema

………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………….……………

3.- Episodios previos (inicio y curso síntomas)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………….……………

………………………………….……………

Tiempo del problema……………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………..….……………

que le sucedió ese día…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….

El día anterior………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….……………

que hizo……………………………………………………………………………………….………………………………………………….

………………………………….……………

Como se calmó……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….

4.- Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás.)

………………………………….……………………………………………….……………………………………………….……………

5.- Actitud hacia la enfermedad.

………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….……………………………………………….……………

6.- Estresares Psico sociales

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….……………………………………………….……………

...