Como hace una Historia clinica
abimael17Trabajo20 de Octubre de 2015
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HISTORIA CLINICA [pic 2]
I.- ANAMNESIS:
A) FILIACION:
NOMBRE |
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EDAD |
| SEXO |
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RAZA |
| ESTADO CIVIL |
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NACIONALIDAD |
| RELIGION |
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OCUPACION | ACTUAL |
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ANTERIOR |
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LUGAR DE NACIMIENTO |
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DEPARTAMENTO | PROVINCIA | DISTRITO | |
LUGAR DE RESIDENCIA |
|
|
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| DEPARTAMENTO | PROVINCIA | DISTRITO |
RESIDENCIA ANTERIOR |
| ||
DIRECCION ACTUAL |
| ||
PERSONA RESPONSABLE |
| ||
GRADO DE INSTRUCCIÓN | Completa/incompleta | Completa/incompleta | Completa/incompleta |
PRIMARIA | SECUNDARIA | SUPERIOR | |
IDIOMA |
| DNI |
|
INFORMANTE |
| ||
TELEFONO |
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FECHA DE INGRESO |
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MODO DE INGRESO |
| ||
FUENTE DE INFORMACION | DIRECTA | CONFIABLE | SI |
INDIRECTA | NO |
b) MOTIVO DE CONSULTA: (signos y síntomas principales)
C) ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD |
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FORMA DE INICIO |
|
CURSO DE LA ENFERMEDAD |
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- RELATO CRONOLOGICO:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) ANTECEDENTES:
- FISIOLOGICOS
PARTO | EUTOCICO |
| A TERMINO |
|
DISTOCICO |
| PREMATURO |
| |
PESO AL NACER |
| TIPO DE LACTANCIA |
| |
CONDICIONES DE NACIMIENTO |
| |||
DESARROLLO PSICOMOTRIZ |
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LLANTO AL NACER |
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INMUNIZACIONES |
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- SOCIOECONOMICOS
MATERIAL DE VIVIENDA |
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N° DE DORMITORIOS |
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INDICE DE HACINAMIENTO |
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SERVICIOS BASICOS | AGUA | DESAGUE | LUZ |
CRIANZA DE ANIMALES |
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- PATOLOGICOS
- Enfermedades de la infancia:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Enfermedades de adulto:
DBT SI NO ______________________________________________[pic 3][pic 4]
HTA SI NO ______________________________________________[pic 5][pic 6]
TBC SI NO ______________________________________________[pic 7][pic 8]
ASMA SI NO _____________________________________________[pic 9][pic 10]
ETS SI NO _____________________________________________[pic 11][pic 12]
- Intervenciones quirúrgicas: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Traumatismos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Trasfusiones : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Alergias:_______________________________________________________________
- Intolerancia a alimentos:__________________________________________________
- Presencia de tatuajes:____________________________________________________
- FAMILIARES
- Estado actual de los padres: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________Estado actual de hermanos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Hijos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
DBT SI NO ______________________________________________[pic 13][pic 14]
HTA SI NO ______________________________________________[pic 15][pic 16]
TBC SI NO ______________________________________________[pic 17][pic 18]
ASMA SI NO _____________________________________________[pic 19][pic 20]
NEOPLASIAS SI NO ________________________________________[pic 21][pic 22]
CARDIOPATIAS SI NO _________________________________[pic 23][pic 24]
ENF. ENDOCRINOLOGICAS SI NO _________________________________[pic 25][pic 26]
ENF. MENTALES SI NO _________________________________[pic 27][pic 28]
ENF. HEMATOLOGICAS SI NO __________________________________[pic 29][pic 30]
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