MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

AUDITORÍA Nro. ……………….………. MINSA: 2013

A……………….....… Director de ……….…………..

ASUNTO: ATENCIÓN BRINDADA A PACIENTE.

REFERENCIA: …………………….…………….

FECHA DEL INFORME: ………………………

1. ANTECEDENTES: Lo que da origen a la Auditoría Médica.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Documento que originó la realización de la Auditoría.

3. TIPO DE AUDITORIA: Auditoría de Caso.

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Ámbito en el cual se realiza la Auditoría.

5. INFORMACIÓN CLÍNICA: Resumen de la información de las prestaciones asistenciales dadas al usuario.

6. OBSERVACIONES: Análisis de los actos asistenciales.

I. Observaciones de los hechos observados y los descargos recibidos.

VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

1. ANTECEDENTES: Mujer xxx de 35 años, gestante fue internada el 22 -02-2009 y falleció estando internada el 04-03-2009, en el Centro de Salud de Olmos.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA : En el marco de la Política actual de Salud se ha establecido que toda muerte materna será sujeto de Auditoría con el objetivo de identificar las deficiencias en el proceso de atención a nivel del sistema de salud, del entorno familiar y social de la gestante. En tal sentido el día 22 y 23 de enero se llevó a cabo presente auditoría de caso, la misma que está a cargo del equipo técnico de la Dirección de Calidad y de Atención Integral de Salud.

3. TIPO DE AUDITORÍA : Auditoría de caso de la paciente XXX fallecida el día 01 de enero del 2013.

4. ALCANCES DE LA AUDITORÍA : La auditoría se realizará en el C.S. de Olmos.

5. INFORMACIÓN CLÍNICA: La información ha sido ordenada en base a cronología.

5.1 PRESTACIONES ASISTENCIALES BRINDADAS EN BASE A AUTOPSIAS VERBALES

Fuente: Autopsia Verbal del esposo Sr L.R.S.

La paciente registra atenciones realizadas desde 05 de febrero del 2012, las mismas que se registran en la HcL. Adulto varón- mujer y HCl materno perinatal de base.

Atención preconcepcional

Atención brindada por Obstetriz A. F. U. quien realiza somatometría y funciones vitales, consiganda en ANAMNESIS FUR: 29-12-11, realiza examen físico registrando útero de gestante a “nivel de sínfisis púbica”, registra negativa de paciente a ser evaluada en genitales, como diagnóstico: d/c Gestación y Plan: Pregnosticón.

con grumos blanquecinos y procede a tomar muestra de Papanicolaou. consigna como diagnóstico: Descartar Gestación y Examen de mamas y como plan solicita Pregnosticón. F. en genitales: leucorrea blanquecina. realiza examen clínico general registrando Útero gestante a nivel de sínfisis pública .U. en exploración con Especuloscopia: cuello posterior sin laceraciones.P. F. Registra como diagnóstico: Gestación de 11 semanas por UR.

ATENIÓN PRENATAL Primera Atención Prenatal Fecha: 17 de abril del 2008 Hora: no se consigna Atención brindada por Obstetriz Nelly Mendoza Alvarado (SERUMS). Cada 6 hrs.R. las mismas que se detallan a continuación en forma cronológica registradas en la Historia Clínica del Adulto Varón Mujer y/o Historia Clínica Materno Perinatal Base. la presente atención.La paciente registra atenciones desde el 5 de febrero del 2008. Cita 9/05/08 Segunda Atención Prenatal .: 29 de enero del 2008. quien realiza somatometría y toma de funciones vitales. no estando registrada en la Historia Clínica Perinatal. bajo riesgo de problemas de violencia familiar. ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL Fecha: 5 de febrero del 2008 Hora: 1:36 pm. realiza examen clínico registrando como hallazgos en abdomen: altura uterina 7cms. registra mediano riesgo reproductivo.P. evalúa somatometría y toma de funciones vitales. quien realiza primera tención prenatal. determina riesgo estomatológico como moderado. por 3 días. ARO pos edad. toma de Pap. F.: 05 de noviembre de 2008.V. Cita al mes (17/5/08) Atención Médica por Morbilidad Fecha: 6 de mayo del 2008 Hora: 10:30 pm. Atención brindada por MC José Espinoza Otiniano quien consigna en la anamnesis Ginecorragia realiza examen clínico registrando: orificio cervical entreabierto. diagnosticando: Amenaza de Aborto. IMC: normal. y consigna como tratamiento: Clotrimazol en óvulos y brinda Orientación y consejera en Signos de alarma y Nutrición. prescribiendo: Reposo absoluto y Nifedipino 10 mgr. registra negativa de usuaria a ser examinada en genitales. consigna en anamnesis captada para gestación y asintomática y FUR: 29/12/07. 1 tab.

prescribiendo Sulfato Ferroso + Ácido Fólico. Aro por feto en podálico. resultados de Papanicolaou negativo y brinda orientación consejería para detección de VIH. brinda orientación y Consejería: Parto Institucional y Signos de alarma del embarazo. nauseas e intolerancia a los alimentos. por AU. quien realiza 3ra.2. X UPM. feto en podálico. Registra diagnóstico Gestante de 22 semanas x UPM ARO. solicitando Ecografía y batería de análisis. (consigna: paciente no conoce Trujillo para viajar a Laredo ). ARO. El personal que brindo la . Realiza interconsulta enfermería para DT (la cual se aplica) y cita para el 16 de setiembre del 2008. prescribe: Sulfato Ferroso + Ácido Fólico. quien realiza 2da. LCF (-). Consigna como diagnóstico: 28 sem. prescribe: Sulfato ferroso + Ácido Fólico. FCF: 136 x minuto. solicitando Ecografía y batería de análisis realizando interconsulta a enfermería para DT (la cual se aplica). Atención prenatal registrando en la anamnesis: gestante asintomática.2 INFORME DE DE ENTREVISTAS A FAMILIARES Y OTROS QUE PARTICIPARON EN LOS SUCESOS RELACIONADOS CON EL PARTO Y PUERPERIO 5. cita para el día 04/08/08- Cuarta Atención Prenatal Fecha: 16 de agosto del 2008 Hora: No se consigna Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco en visita domiciliaria realizado 4ta. Al examen clínico: A. Atención Prenatal determinando en la anamnesis: gestante asintomática.U 22 cms.U 18 cms. 5. le dijeron que estaba embarazada pero no se podía determinar la edad gestacional. Al examen clínico: A. Actitud fetal: Indefinida. diagnosticando una Gestación de 17 sem. solicita ecografía y batería de análisis. registra educación en Psicoprofilaxis y O y C Nutricional. Al examen clínico: Altura Uterina: 28 cms. cita para el día 04 de julio del 2008. Atención prenatal determinando en la anamnesis: gestante asintomática.Fecha: 4 de junio del 2008 Hora: No se consigna Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco.1 AUTOPSIA VERBAL DEL ESPOSO Atenciones Prenatales y Fechas: no recuerda Manifiesta que el primer contacto con el establecimiento de salud fue porque su esposa presentaba vómitos de color amarillo. por UR/ 32 sem. Tercera Atención Prenatal Fecha: 04 de julio del 2008 Hora: No se consigna Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco. INC sobrepeso .

las mismas que no hicieron mejorar el cuadro.m. Otro cambio del rebozo lo hizo por la noche el domingo. dejó a su esposo con su cuñada para buscar a la partera quien constató que el parto estaba en proceso. preparó el patio para la atención del parto con costales y un pellejo de huacho . Durante el embarazo la gestante no manifestaba signos que sugieran complicación. ninguno se apersonó a su casa. El mismo día. lo cual informo al establecimiento de salud y policía. a la hora vio que el rebozo estaba empapado y lo cambió. Esa fue la única vez que la acompaño al establecimiento. en ese momento acuerda con partera para que sea ella la que atienda el parto. fue en posición arrodillada. refiere que su esposa pasó la noche tranquila. El único malestar durante todo el embarazo fue ligero dolor abdominal que se incrementaba cuando caminaba. . El parto demoró más o menos 30 minutos. refiere que informó al personal de salud sobre la ocurrencia del parto. Por otro lado trasladar a su esposo al establecimiento debido a complicación era costoso ya que tenía que pagar coca y alcohol a los voluntarios . Refiere que el personal de salud nunca visito su domicilio. y Fecha: 16 de setiembre del 2008 Hora:12m aproximadamente Al medio día del martes 16 notó a su esposa pálida. aproximadamente El día del parto inicia dolores a las 3:30 a. y Fecha: 18 de setiembre del 2008 El día 18 llegó por la noche y la encontró fallecida. y Fecha: 17 de setiembre del 2008 Refiere que el día miércoles la vio sentada en su cama no manifestaba ninguna molestia. las siguientes isitas las realizó sola. Esposo desconocía los signos de alarma del embarazo. y Fecha: 15 de setiembre del 2008 A las 6 de la mañana por cuarta vez cambió el rebozo debido a que estaba mojado. parto y puerperio. le dio mates de panisara. Confiaba más en ella que en el personal de salud . del día 14 de setiembre.atención le indica pastillas para ingerir mañana y noche. domingo 14. nuevamente a la hora observó que estaba nuevamente mojado y lo cambió. a partir de allí el sangrado fue menor. Se quedó en casa hasta el medio día y observó que la niña no mamaba por lo que pidió a su cuñada que la lleve al establecimiento. Cuando tuvo 5 meses de embarazo acudió a partera para que la acomode . asimismo continuaba inapetente.m. Escuchó el llanto de la niña. Partera le dijo que la niña y la placenta habían salido juntas. Atención del Parto y Puerperio y Fecha: 14 de setiembre del 2008 Hora: 3:30 a. Luego del parto llevó a su esposa a la cama.

nuevamente la acomodó antes del mismo. Refiere que su hermana tenía dolor de estomago . 5.2.2 AUTOPSIA VERBAL DE LA PARTERA Embarazo Recibió la visita de la gestante cuando

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