MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

AUDITORÍA Nro. ……………….………. MINSA: 2013

A……………….....… Director de ……….…………..

ASUNTO: ATENCIÓN BRINDADA A PACIENTE.

REFERENCIA: …………………….…………….

FECHA DEL INFORME: ………………………

1. ANTECEDENTES: Lo que da origen a la Auditoría Médica.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Documento que originó la realización de la Auditoría.

3. TIPO DE AUDITORIA: Auditoría de Caso.

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Ámbito en el cual se realiza la Auditoría.

5. INFORMACIÓN CLÍNICA: Resumen de la información de las prestaciones asistenciales dadas al usuario.

6. OBSERVACIONES: Análisis de los actos asistenciales.

I. Observaciones de los hechos observados y los descargos recibidos.

VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

1. ANTECEDENTES: Mujer xxx de 35 años, gestante fue internada el 22 -02-2009 y falleció estando internada el 04-03-2009, en el Centro de Salud de Olmos.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA : En el marco de la Política actual de Salud se ha establecido que toda muerte materna será sujeto de Auditoría con el objetivo de identificar las deficiencias en el proceso de atención a nivel del sistema de salud, del entorno familiar y social de la gestante. En tal sentido el día 22 y 23 de enero se llevó a cabo presente auditoría de caso, la misma que está a cargo del equipo técnico de la Dirección de Calidad y de Atención Integral de Salud.

3. TIPO DE AUDITORÍA : Auditoría de caso de la paciente XXX fallecida el día 01 de enero del 2013.

4. ALCANCES DE LA AUDITORÍA : La auditoría se realizará en el C.S. de Olmos.

5. INFORMACIÓN CLÍNICA: La información ha sido ordenada en base a cronología.

5.1 PRESTACIONES ASISTENCIALES BRINDADAS EN BASE A AUTOPSIAS VERBALES

Fuente: Autopsia Verbal del esposo Sr L.R.S.

La paciente registra atenciones realizadas desde 05 de febrero del 2012, las mismas que se registran en la HcL. Adulto varón- mujer y HCl materno perinatal de base.

Atención preconcepcional

Atención brindada por Obstetriz A. F. U. quien realiza somatometría y funciones vitales, consiganda en ANAMNESIS FUR: 29-12-11, realiza examen físico registrando útero de gestante a “nivel de sínfisis púbica”, registra negativa de paciente a ser evaluada en genitales, como diagnóstico: d/c Gestación y Plan: Pregnosticón.

con grumos blanquecinos y procede a tomar muestra de Papanicolaou. consigna como diagnóstico: Descartar Gestación y Examen de mamas y como plan solicita Pregnosticón. F. en genitales: leucorrea blanquecina. realiza examen clínico general registrando Útero gestante a nivel de sínfisis pública .U. en exploración con Especuloscopia: cuello posterior sin laceraciones.P. F. Registra como diagnóstico: Gestación de 11 semanas por UR.

ATENIÓN PRENATAL Primera Atención Prenatal Fecha: 17 de abril del 2008 Hora: no se consigna Atención brindada por Obstetriz Nelly Mendoza Alvarado (SERUMS). Cada 6 hrs.R. las mismas que se detallan a continuación en forma cronológica registradas en la Historia Clínica del Adulto Varón Mujer y/o Historia Clínica Materno Perinatal Base. la presente atención.La paciente registra atenciones desde el 5 de febrero del 2008. Cita 9/05/08 Segunda Atención Prenatal .: 29 de enero del 2008. quien realiza somatometría y toma de funciones vitales. no estando registrada en la Historia Clínica Perinatal. bajo riesgo de problemas de violencia familiar. ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL Fecha: 5 de febrero del 2008 Hora: 1:36 pm. realiza examen clínico registrando como hallazgos en abdomen: altura uterina 7cms. registra mediano riesgo reproductivo.P. evalúa somatometría y toma de funciones vitales. quien realiza primera tención prenatal. determina riesgo estomatológico como moderado. por 3 días. ARO pos edad. toma de Pap. F.: 05 de noviembre de 2008.V. Cita al mes (17/5/08) Atención Médica por Morbilidad Fecha: 6 de mayo del 2008 Hora: 10:30 pm. Atención brindada por MC José Espinoza Otiniano quien consigna en la anamnesis Ginecorragia realiza examen clínico registrando: orificio cervical entreabierto. diagnosticando: Amenaza de Aborto. IMC: normal. y consigna como tratamiento: Clotrimazol en óvulos y brinda Orientación y consejera en Signos de alarma y Nutrición. prescribiendo: Reposo absoluto y Nifedipino 10 mgr. registra negativa de usuaria a ser examinada en genitales. consigna en anamnesis captada para gestación y asintomática y FUR: 29/12/07. 1 tab.

prescribiendo Sulfato Ferroso + Ácido Fólico. Aro por feto en podálico. resultados de Papanicolaou negativo y brinda orientación consejería para detección de VIH. brinda orientación y Consejería: Parto Institucional y Signos de alarma del embarazo. nauseas e intolerancia a los alimentos. por AU. quien realiza 3ra.2. X UPM. feto en podálico. Registra diagnóstico Gestante de 22 semanas x UPM ARO. solicitando Ecografía y batería de análisis. (consigna: paciente no conoce Trujillo para viajar a Laredo ). ARO. El personal que brindo la . Realiza interconsulta enfermería para DT (la cual se aplica) y cita para el 16 de setiembre del 2008. prescribe: Sulfato Ferroso + Ácido Fólico. quien realiza 2da. LCF (-). Consigna como diagnóstico: 28 sem. prescribe: Sulfato ferroso + Ácido Fólico. FCF: 136 x minuto. solicitando Ecografía y batería de análisis realizando interconsulta a enfermería para DT (la cual se aplica). Atención prenatal registrando en la anamnesis: gestante asintomática.2 INFORME DE DE ENTREVISTAS A FAMILIARES Y OTROS QUE PARTICIPARON EN LOS SUCESOS RELACIONADOS CON EL PARTO Y PUERPERIO 5. cita para el día 04/08/08- Cuarta Atención Prenatal Fecha: 16 de agosto del 2008 Hora: No se consigna Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco en visita domiciliaria realizado 4ta. Al examen clínico: A. Atención Prenatal determinando en la anamnesis: gestante asintomática.U 22 cms.U 18 cms. 5. le dijeron que estaba embarazada pero no se podía determinar la edad gestacional.

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