MOTIVO DE CONSULTA: “me duele mucho la cabeza y me mareo”

MOTIVO DE CONSULTA: “me duele mucho la cabeza y me mareo”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 33 años que asistió al servicio de urgencias por presentar tres días de vértigo, cefalea global pulsátil y mareo. Durante el interrogatorio se descartó que la paciente hubiera presentado episodios sincopales. Dentro de los antecedentes presenta síndrome de Down, hipotiroidismo, dislipidemia y bradicardia sinusal de más de un año de evolución.

La paciente Ingresó con tensión arterial de 118/66 mmHg, FC: de 46 latidos por minuto y respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Después, se llevó a cabo el examen físico sin ninguna anormalidad, se realizó un electrocardiograma, un estudio ecocardiográfico dentro de límites normales, una radiografía de tórax y algunas pruebas de función tiroidea y química sanguínea normal. Se decidió continuar el estudio debido a la persistencia del vértigo y el hallazgo de la bradicardia sinusal, el área de neurología encontró cefalea tensional y decide comenzar el manejo. De manera ambulatoria, se realizó una prueba de esfuerzo que mostró incompetencia cronotrópica (alcanzó el 78% de la FC máxima para la edad) con clase funcional I. Se indica el manejo con terapia de rehabilitación cardiaca que la paciente comenzó con entrenamiento físico supervisado mediante ejercicios físicos consistentes.

EXAMEN FISICO

DATOS ANTOPOMETRICOS

PESO: 68KG

TALLA: 1,70M

IMC: 23,5

TA: 118/66 MMHG

FC: 46 LATIDOS POR MINUTO

FR: 18 RESPIRACIONES POR MINUTO

TEM: 37

SATURACION DE OXIGENO: 92

PARACLINICOS:

Leucocitos: 9300

Glicemia: 100 mg%

Glucosa: 60-99 mg/dl

Urea: 16.6-48.5 mg/dl

Nitrógeno de urea en sangre (BUM): 6-20 mg/dl

Creatinina: 0.70-1.2 mg/dl

Plaquetas: 580,000

Acido urico: 3.4-7.0 mg/dl

Colesterol: <200 mg/dl

Colesterol HDL: >60 mg/dl

Colesterol LDH: <100 mg/dl

Colesterol no-HDL: <150 mg/dl

Triglicéridos: <150 mg/dl

Proteínas totales: 6.4-6.8 g/dl

Albumina: 3.5-5.2 g/dl

Bilirrubina total: 0.1-1.4 mg/dl

Bilirrubina directa: 0.09-0.3 mg/dl

Bilirrubina indirecta: 0.01-0.9 mg/dl

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: presenta cefalea, vértigo, mareos.

PIEL Y ANEXOS: Conservado, buen color, buena simetría de la piel, no presenta petequias, sarpullido, picazón.

CABEZA: no manifiesta alteraciones

OJOS: niega diplopía, exoftalmos, amaurosis, blefaritis, nistagmo

OIDOS: refiere vértigo, niega acufenos, otorrea, otorragia, tinitis, hipoacusia

NARIZ: olfacción adecuada, niega secreción nasal, epistaxis

BOCA: niega xerostomía, aftas, queilitis, odinofagia, disfagia, sin alteraciones

FARINGE-LARINGE: niega molestias

CUELLO: presenta hipotiroidismo

MAMAS: niega tumoraciones, niega galactorrea

APARATO RESPIRATORIO: no presenta disnea, ortopnea o tos, niega expectoración, hemoptisis.

APARATO CARDIOVASCULAR: presenta bradicardia sinusal.

APARATO GASTROINTESTINAL: niega emesis, pirosis, odinofagia, melena, estreñimiento.

APARATO URINARIO: niega oliguria y coliuria, disuria, nicturia, hematuria, acolia.

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO: niega mastalgia, leucorrea, xantorrea, dispareunia, dolor menstrual.

SISTEMA ENDOCRINO: refiere dislipidemia

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: niega mialgia, artralgia, distonia,

NEUROPSIQUIATRICO: refiere mareo, niega pérdida de la conciencia, paresia, parálisis, neuralgia, dolores radiculares, parestesia, incoordinación, temblores, convulsiones

EXAMEN FISICO

CABEZA

Forma del cráneo: Normocéfalo

Simetría: Conservado en extremos anteroposterior y lateral

Movimientos involuntarios: No presenta

Deformaciones y prominencias: No presenta

CEJAS

Simetría: Conservado en tamaño y forma

Tamaño: Adecuado, acorde con simetría facial

Color: Negro.

Cantidad: Pobladas

Distribución: Adecuada

OJOS:

parpado

Simetría: Simétrico

Alteración: No presenta

Motilidad: Conservado en ambos parpados

PESETAÑAS:

Simetría: Conservado, acorde con surco periorbital

Cantidad: Pobladas

Distribución: Adecuado, acorde con simetría facial

Tamaño: Pequeñas y delgadas.

Conjuntiva: Color: Rosado, sin presencia de alteraciones Escleróticas: Color: Transparentes

CORNEAS:

Color: transparentes

PUPILAS:

Simetría: Conservado, isocóricas.

NARIZ:

Forma: Aguileña, ubicado en zona central del rostro

Tamaño: Mediano

Fosas Nasales:

Color: Rosadas

Desarrollo: Adecuado, no se observa aleteo

OREJAS:

Simetría: Simétricas en disposición lateral y transversal a zona inferior de ojos y media de

tabique nasal.

Tamaño: Adecuado, acorde con tamaño cefálico

Higiene: Regular Estado.

BOCA:

Tamaño: Pequeñas, en posición central del rostro

Color: Rosado

Alteraciones: No presenta (no necrosis, no lesiones)

LABIOS:

Simetría: Simétrico sin presencia de alteraciones

Grosor: Delgados

Tamaño: Pequeños

Color: presenta palidez

Humedad: Resecos

Cavidad bucal:

MUCOSA:

color: Rosadas

Encías

color: Rosadas

Paladar: Desarrollo adecuado, color rosado

Alteraciones: No presenta

Dientes: Completo, sin caries

Estado: Regular Estado

LENGUA:

Tamaño: Adecuado

Color: Rosada

Humedad: Humeda

Alteraciones: No presenta.

OROFARINGE

Amígdalas: No inflamadas, no hipertróficas

Úvula: Central, no presenta dolor ni deformaciones

CUELLO

Simetría: Simétrico

Posición: Central

Tamaño: Corto

Movilidad: Conservada

Pulso venoso yugular: palpable

Ingurgitación yugular: visible

Alteraciones: No presenta nódulos

GLANDULA TIROIDES

Tamaño: no palpable

Consistencia: no palpable

Movilidad: no palpable

Sensibilidad: no palpable

GLANDULAS MAMARIAS

Inspección: Simetría: Simétrico

Color de la piel: Blanca

Alteración: No presenta (sin presencia de ganglios, ni nódulos)

Palpación: Alteración: No Presenta (sin presencia de ganglios, ni nódulos en ningún

cuadrante)

Forma: Simétrico (redonda)

Consistencia: Blanda de bordes bien definidos.

Localización: Sobre el Musculo Pectoral Mayor, su extensión es de la segunda costilla,

hasta la sexta o séptima costilla.

Móvil: Conservada.

Doloroso: No doloroso a la palpación.

SISTEMA RESPIRATORIO

Inspección:

Forma: Simétrico

Deformaciones: No presenta.

Coloración de la piel: Blanca

Circulación colateral: No presenta.

Tipo de tórax: Adecuado

Tipo respiratorio: Costo-abdominal

Abovedamiento: No presenta.

Ritmo: regular

Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.

Amplitud respiratoria: Adecuada

Palpación:

Amplexacion: Conservada

Vibraciones vocales: Conservada

Sensibilidad: Conservada

Tumores: No presenta

Percusión:

Sonoridad pulmonar: Timpánica

Auscultación: Murmullo vesicular: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares, no roncantes, no presenta crepitantes.

Ruidos agregados: No presenta

Estertores secos: o Sibilantes: No presenta o Roncantes: No presenta Estertores

húmedos: o Crepitantes: si presenta o Subcrepitantes: No presenta o Soplos: No

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