Morfofisiopatologia Humana 5

Morfofisiopatología Humana II

A.O# 5 “Procesos Patológico Provocados Por Trastornos Inmunitarios”

Título: Inflamación Mediada Por Los Efectores De La Respuesta Inmune

En tu práctica médica vas a encontrar pacientes susceptibles a desencadenar una reacción alérgica localizada o generalizada después de: ingerir algunos alimentos como mariscos, o administrársele antibióticos como la penicilina. Estas reacciones pueden ir desde simples manifestaciones en la piel, hasta el colapso vascular y la asfixia provocando la muerte del paciente por una reacción anafiláctica generalizada. Estas reacciones que desarrollan los individuos se deben a respuestas inmunitarias indeseadas capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria que daña nuestras propias células y tejidos.

Estamos hablando de las reacciones de hipersensibilidad que serán estudiadas en el día de hoy.

Las Reacciones De Hipersensibilidad son respuestas inmunitarias inapropiadas, que causan daño tisular. Los trastornos provocados por estas respuestas reciben el nombre de enfermedades por hipersensibilidad. Las reacciones producidas se basan en el mismo principio de la respuesta inmune fisiológica frente a patógenos por tanto, poseen especificidad y memoria inmunológica.

Entre las Características Generales De Las Reacciones De Hipersensibilidad tenemos:

1. Están desencadenadas generalmente por una respuesta descontrolada o excesiva contra antígenos exógenos como microorganismos o endógenos, como ocurre en las enfermedades autoinmunes donde los antígenos son componentes propios.

2. El daño hístico está en relación con efectores humorales y celulares de la respuesta inmune.

3. La magnitud de la reacción inflamatoria depende del carácter individual de la respuesta. No todos los individuos responden de igual forma ante la estimulación antigénica.

4. Son respuestas inmunitarias que siguen la dinámica de la respuesta inmune, donde en un primer contacto con el antígeno el individuo queda sensibilizado, de tal forma que en exposiciones sucesivas al mismo antígeno se desencadena una respuesta inapropiada con sintomatología clínica que a medida que aumenta el número de exposiciones la respuesta es más rápida, es más intensa y produce mayor daño al organismo.

Clasificación De Las Reacciones De Hipersensibilidad Atendiendo Al Tiempo De Aparición De Las Manifestaciones Clínicas.

Inmediatas: Cuando aparecen antes de transcurridas 24 horas del contacto desencadenante con el antígeno y están relacionadas con la aparición de anticuerpos.

Tardías: Cuando aparecen después de 24 horas del contacto desencadenante con el antígeno y están relacionadas con la presencia de linfocitos T específicamente sensibilizados.

Clasificación De Las Reacciones De Hipersensibilidad Según El Mecanismo De Daño Tisular Propuesta Por Gell Y Coombs.

• Hipersensibilidad Tipo I o anafiláctica producida por anticuerpos de tipo Ig E.

• Hipersensibilidad tipo II o citotóxica producida por anticuerpos de tipo Ig G y Ig M.

• Hipersensibilidad tipo III o mediada por inmunocomplejos producida por inmunoglobulinas G, M, o A pero fundamentalmente por inmunoglobulina G.

• Hipersensibilidad tipo IV o retardada producida por células como linfocitos T sensibilizados y macrófagos.

La Hipersensibilidad Inmediata O Tipo I (Anafiláctica)

Es una reacción inmunológica que se desarrolla de forma rápida tras la combinación de un antígeno con un anticuerpo de tipo IgE, unido a mastocitos y basófilos, en individuos previamente sensibilizados al antígeno.

Con frecuencia a estas reacciones se les denomina alergia y a los antígenos que las suscitan se les denomina alérgenos.

La hipersensibilidad inmediata puede ocurrir como un trastorno sistémico o como una reacción local en dependencia de la naturaleza y localización del antígeno.

Antígenos Que Desencadenan La Hipersensibilidad Tipo I:

Los antígenos que desencadenan esta reacción son exógenos, de naturaleza muy diversa como: el polvo doméstico, ácaros, pólenes, veneno de abeja, alimentos como mariscos, fármacos, agentes microbianos, productos químicos, las caspas de animales domésticos.

Secuencia De Eventos En La Hipersensibilidad Anafiláctica. Primera Exposición Al AG:

La secuencia de acontecimientos en la hipersensibilidad tipo I consta de varias etapas, que comienzan con la exposición inicial al antígeno o fase de sensibilización.

En individuos genéticamente predispuestos, cuando entra por primera vez el alérgeno, este es capturado, procesado y presentado por las células presentadoras de antígenos a los linfocitos T CD4 positivos para que se diferencien en linfocitos cooperadores tipo TH2 (con receptores gamma/ delta), estas células secretan interleuquina 4 y cooperan con los linfocitos B específicos para ese antígeno e inducen su diferenciación en células plasmáticas productoras de anticuerpos de clase Ig E.

Segunda Exposición Al Alérgeno:

La IgE producida, se fija a receptores específicos presentes en la superficie de los mastocitos en diferentes tejidos, y en los basófilos circulantes.

En la segunda o sucesivas exposiciones al alérgeno, este se une a la Ig E que se encuentra en la superficie de los mastocitos y los basófilos, produciendo un entrecruzamiento entre dos o más moléculas de Ig E, dando lugar a la activación celular con la liberación de mediadores preformados así como la síntesis y liberación de nuevos mediadores.

Liberación De Mediadores De Los Mastocitos:

Al activarse el mastocito se liberan mediadores preformados como la histamina, heparina y factores quimiotácticos de eosinófilos y neutrófilos. Los mediadores de nueva síntesis son mediadores lipídicos como prostaglandinas, leucotrienos, el factor activador de plaquetas, se liberan además citocinas que son importantes en el reclutamiento de las células.

Fases Temprana Y Tardía De La Respuesta Inflamatoria:

Los mediadores son responsables de las alteraciones morfofuncionales que se producen, algunos inducen una reacción inmediata del músculo liso y vascular, que se caracteriza por vasodilatación que ocurre entre los 5 y los 30 minutos después de la exposición antigénica, mientras que otros en la fase tardía, que ocurre entre las 2 y 24 horas más tarde, estimulan el reclutamiento de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, basófilos, y eosinófilos que participan en la respuesta inflamatoria.

Los eosinófilos desempeñan un papel importante en esta fase, liberando sus proteínas que son tóxicas para las células epiteliales, además liberan sustancias como el leucotrieno C4 y el factor activador de plaquetas que amplifican y mantienen la respuesta inflamatoria sin necesidad de una nueva exposición al antígeno.

Acciones De La Histamina Y Otros Mediadores:

La histamina produce vasodilatación y la contracción de las células endoteliales, lo cual favorece la salida de plasma hacia los tejidos. Ocurre la contracción del músculo liso intestinal y bronquial, así la histamina puede contribuir al aumento del peristaltismo y al broncoespasmo asociados a la ingestión del alérgeno o al asma bronquial respectivamente.

La Forma De Presentación En Las Enfermedades Alérgicas varían, según la vía de acceso y el grado de difusión intracorporal del alérgeno, estas pueden adoptar las dos formas siguientes:

1. Una forma localizada, como la rinitis o el asma.

2. Una forma generalizada, como la urticaria y las reacciones anafilácticas.

Ejemplos De Enfermedades Producidas Por Hipersensibilidad Tipo I

Los síntomas clínicos tienen relación con la puerta de entrada del alérgeno.

• La inhalación de pequeñas dosis de alérgenos que implica a los mastocitos de la mucosa del epitelio nasal provoca la rinitis alérgica.

• Si el alérgeno penetra en las vías respiratorias inferiores, produce el asma bronquial.

• Cuando el alérgeno se ingiere puede provocar alergias alimentarias que se puede manifestar de diversas formas ya sea por vómitos y diarreas, urticaria atópica o asma bronquial.

• Si el alérgeno se administra por vía parenteral ejemplo medicamentos como la penicilina puede producirse una reacción anafiláctica sistémica que también puede ser desencadenada por picadura de abejas y ciertos alimentos.

Alteraciones Morfofuncionales En Las Reacciones De Hipersensibilidad Tipo I

Para ilustrar las alteraciones morfofuncionales que ocurren en esta reacción de hipersensibilidad inmediata, se utilizará como ejemplo el asma bronquial, porque constituye una de las principales causas de visita a los servicios médicos de urgencia y es la entidad con mayor letalidad de todas las enfermedades alérgicas.

El Asma Bronquial:

Es una enfermedad crónica, debilitante que se caracteriza por las siguientes alteraciones morfológicas y funcionales:

1. Hiperreactividad bronquial a gran variedad de estímulos específicos y no específicos que causan:

• Inflamación pulmonar crónica.

• Eosinofilia.

• Producción excesiva de moco.

• Niveles séricos de IgE elevados.

2. En esta enfermedad los ataques de constricción súbita y violenta del árbol bronquial son recurrentes y se manifiestan clínicamente por disnea y sibilancia, que puede amenazar la vida del individuo y en ocasiones ser fatal.

Alteraciones Macroscópicas Y Microscópicas En El Asma Bronquial:

3. En las alteraciones morfológicas macroscópicas del asma bronquial se puede apreciar:

• Pulmones distendidos por hiperinsuflación.

• Pueden aparecer pequeñas áreas de atelectasia.

• Lo más notable es la oclusión de los bronquios y bronquiolos por tapones mucosos espesos y adherentes.

4. Microscópicamente se observa:

• Abundante mucus.

• Edema de la mucosa.

• Engrosamiento de la membrana basal epitelial.

• Hiperplasia de las glándulas mucosas.

• Hipertrofia del músculo liso de la pared bronquial, acompañado de infiltrado inflamatorio a predominio de eosinófilos.

Evidencias Diagnósticas

Para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas es necesario implementar varios exámenes de laboratorio e imagenológicos, dependiendo de la enfermedad en cuestión, no todos aportan por igual las evidencias necesarias para cada proceso en particular. Entre las Pruebas Más Utilizadas están:

• El Hemograma y el conteo absoluto de eosinófilos, donde se demuestra una eosinofilia.

• La dosificación de IgE revela un aumento en la concentración sérica de este anticuerpo.

• El examen citológico realizado por el laboratorio de anatomía patológica muestra un infiltrado leucocitario con predominio de eosinófilos.

• Entre las pruebas in vivo que permiten evaluar la sensibilización de un individuo ante un alérgeno, están las pruebas de alergia cutánea que consiste en inocular extractos de alérgenos y luego observar a los pocos minutos si en el sitio de la inoculación aparece una pápula pruriginosa localizada lo que indica que el paciente tiene anticuerpos IgE específicos fijados a los mastocitos que están listos para responder ante una exposición antigénica.

Las enfermedades por hipersensibilidad como el asma bronquial tienen las siguientes Características Generales:

1. Origen multifactorial.

2. Los individuos que la padecen tienen predisposición genética.

3. La exposición repetida a alérgenos ambientales intensifica la respuesta inflamatoria y el daño al órgano afectado.

Medidas Para Prevenir Las Crisis O Disminuir Los Síntomas:

• Modificar estilos de vida inadecuados como, el hábito de fumar del paciente o sus familiares.

• Eliminar en el hogar los animales domésticos, el polvo, la humedad y otras fuentes conocidas de alérgenos.

• Es importante pesquisar tempranamente a los individuos con predisposición genética para desarrollar una afección alérgica, con el objetivo de llevar cabo acciones de salud y prevenir la aparición de la enfermedad logrando mejor calidad de vida.

Hipersensibilidad Tipo II O Citotóxica.

Características:

Está mediada por anticuerpos de tipo IgG e IgM dirigidos contra antígenos localizados en células o en otros componentes del tejido como la matriz extracelular.

En este caso, la reacción de hipersensibilidad es el resultado de la unión de los anticuerpos a los antígenos presentes en células como hematíes, plaquetas o estructuras como la membrana basal.

Entre los Mecanismos Que Producen El Daño Tisular en esta reacción mediada por anticuerpos están:

1. La fagocitosis.

2. El sistema del complemento.

3. La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos llevada a cabo por células citolíticas.

4. La disfunción celular provocada por anticuerpos dirigidos contra receptores de la superficie celular.

Mecanismos De Daño Celular Mediado Por Anticuerpos:

1. Opsonización Y Fagocitosis.

La eliminación de las células diana, se produce porque los anticuerpos que se fijan a estas células actúan como opsoninas y las hacen atractivas para la fagocitosis. Cuando los anticuerpos se depositan en las superficies de las células activan el sistema del complemento y se liberan péptidos como el C3b que también opsonizan la célula favoreciendo aún más la fagocitosis y la destrucción celular.

2. Lisis Directa Mediada Por El Sistema Del Complemento.

La activación y depósito de las proteínas del sistema del complemento sobre las células diana, conduce a la formación del complejo de ataque a la membrana, que rompe su integridad al abrir poros en la bicapa lipídica produciendo la lisis osmótica de estas células.

3. Citotoxicidad Celular Dependiente De Anticuerpo (ADCC).

La destrucción de la célula diana puede ocurrir mediante este proceso en el cual, las células recubiertas con IgG son destruidas por la acción directa de células efectoras como las células asesinas naturales o NK y otras células.

Daño Tisular Por La Inflamación Mediada Por El Complemento.

Cuando el anticuerpo está dirigido contra antígenos de la matriz extracelular o la membrana basal, los anticuerpos se depositan en el tejido extracelular, la lesión resultante se debe a la respuesta inflamatoria y no a la fagocitosis ni a la lisis directa de las células. Los anticuerpos depositados al activar el complemento generan péptidos quimioatrayentes como el C5a que reclutan células como polimorfonucleares neutrófilos que se activan y liberan sustancias lesivas como enzimas que causan daño al tejido.

4. Anticuerpos Contra Receptores Celulares.

Cuando los anticuerpos están dirigidos contra receptores de la superficie celular, se afecta la función de la célula diana, sin causar lesión tisular ni inflamación. Un ejemplo lo tenemos en la enfermedad de Graves Basedow y la Miastenia Gravis.

Entre los Ejemplos De Enfermedades Producidas Por Esta Reacción De Hipersensibilidad Tipo II están:

1. La eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh.

2. Las reacciones transfusionales por incompatibilidad ABO.

3. La anemia hemolítica autoinmune.

4. El Síndrome de Goodpasture.

5. La fiebre reumática aguda por anticuerpos contra antígenos del Estreptococo beta hemolítico del grupo A, que reaccionan de forma cruzada con las células del miocardio.

6. La Miastenia Gravis, en la que los anticuerpos están dirigidos contra receptores de la acetil colina alterando la transmisión neuromuscular.

7. La enfermedad de Graves Basedow, en la que hay anticuerpos contra el receptor de la TSH provocando hipertiroidismo y la Diabetes Mellitus Insulinoresistente por anticuerpos contra el receptor de la insulina.

La Enfermedad Hemolítica Del Recién Nacido.

Es una de las patologías más frecuentes y graves producidas por reacción de hipersensibilidad tipo II.

Aparece cuando la madre Rh negativa ha sido sensibilizada previamente por los eritrocitos del feto Rh+, que han pasado a la circulación materna a través de la placenta generalmente durante el parto, la madre Rh- reconoce los eritrocitos fetales como extraños y desencadena una respuesta inmune produciendo anticuerpos de la clase IgG, que atraviesan la placenta y en embarazos posteriores si el feto es Rh+, causan la destrucción de los eritrocitos fetales por los mecanismos estudiados en este tipo de reacción de hipersensibilidad, lo que provoca anemia hemolítica en grado variable.

Las Alteraciones Morfofuncionales que caracterizan esta enfermedad están dadas por:

1. El aumento de tamaño del hígado (hepatomegalia) y del bazo (esplenomegalia).

2. La coloración pálido-amarilla en la piel.

3. La anemia produce hipoxia, ocasionando fallo circulatorio, hepático y edema.

4. El edema puede ser tan intenso que produzca el cuadro conocido como hidropis fetal.

5. El riesgo más grave es la afectación del sistema nervioso central conocida como kernícterus, que es el depósito de pigmento de bilirrubina en el parénquima cerebral, sobre todo en los núcleos de la base y trae como consecuencias funcionales secuelas neurológicas a largo plazo.

Medidas para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido.

1. Pesquisar tempranamente a las mujeres con riesgo de presentar conflicto Rh.

2. Inmunización pasiva de la madre Rh negativas con un concentrado de anticuerpos IgG purificados. Todas las mujeres Rh negativas deben recibir la inmunoglobulina anti D dentro de las 72 horas después del parto. La inmunoglobulina administrada induce la eliminación de los eritrocitos Rh positivos fetales presentes en la circulación materna y previene la aloinmunización materna.

Evidencias Diagnósticas importantes.

1. La prueba de Coombs indirecta que permite detectar anticuerpos anti Rh en el suero materno para determinar si la madre se ha sensibilizado frente al antígeno D.

2. La realización de la prueba de Coombs directa al recién nacido se utiliza para detectar la presencia de anticuerpos IgG unidos a la superficie de los eritrocitos.

Para comprender mejor estas evidencias diagnósticas, les ofrecemos una explicación detallada de la

Prueba de Coombs

Si se utiliza como ejemplo los antígenos d (Rh) y los anticuerpos IgG humanos anti-d para comprender el principio de esta prueba se debe tener en cuenta lo siguiente:

1. Los antígenos d (Rh) están en la superficie de los eritrocitos y como son haptenos monovalentes no forman inmunocomplejos.

2. Los anticuerpos para el antígeno d se denominan anticuerpos incompletos o bloqueantes ya que después de combinarse con su antígeno no son capaces de producir la precipitación del inmunocomplejo al no formar la malla necesaria para que ocurra este fenómeno ni el de la aglutinación pues son también no aglutinantes o subaglutinantes.

3. Para producir una marcada aglutinación se debe de agregar un anticuerpo anti inmunoglobulina G humana (conocido como suero de Coombs) que es quien permite evidenciar la ocurrencia de la reacción antígeno-anticuerpo y conocer si está presente en el suero o en la superficie de los hematíes el anticuerpo que se está buscando (en este ejemplo, la IgG humana anti-d).

Este principio se cumple en la Pruebas de Coombs Directa y en las Indirectas.

Pruebas de Coombs Directa

La aglutinación que se produce al agregar un anticuerpo anti inmunoglobulina G humana, identifica gammaglobulinas que se han adherido a la superficie de los eritrocitos provenientes de un paciente sensibilizado.

Muestra: eritrocitos provenientes de un paciente.

Interpretación: Al ser la muestra positiva los eritrocitos del paciente están recubiertos con IgG anti d.

Pruebas de Coombs Indirecta

Es una reacción en 2 etapas que permite identificar anticuerpos incompletos en el suero de algún paciente (por ejemplo, anticuerpos contra el antígeno d). El suero se incuba primero con los eritrocitos de prueba y luego los eritrocitos recubiertos por el supuesto anticuerpo son aglutinados por un anticuerpo anti inmunoglobulina humana o suero antiglobulínico de Coombs.

Muestra: suero de la paciente.

Interpretación: En el suero de esta paciente existe IgG anti d.

Aplicaciones de la prueba de Coombs

1. Tipificación de los eritrocitos en los bancos de sangre.

2. En la evaluación de la Enfermedad Hemolítica del recién nacido.

3. En el diagnóstico de la anemia hemolítica autoinmunitaria.

Hipersensibilidad tipo III

Normalmente siempre que un anticuerpo reconoce a un antígeno se forman inmunocomplejos, que son eliminados por el sistema fagocito-mononuclear. Cuando estos inmunocomplejos se producen en exceso o su eliminación esta disminuida estos pueden desencadenar una reacción de hipersensibilidad tipo III.

Características de estas reacciones:

1. Los antígenos que desencadenan esta reacción son solubles y se encuentran ampliamente distribuidos en las células y los tejidos.

2. Las manifestaciones clínicas pueden ser sistémicas o localizadas.

3. Los efectores que participan pueden ser de tipo IgG, IgM o IgA, pero fundamentalmente son IgG.

4. El daño se produce por depósito de Inmunocomplejos con activación de complemento, reclutamiento de leucocitos, liberación de aminas vasoactivas, de citocinas y agregación plaquetaria.

Etiología De La Hipersensibilidad Tipo III

Los antígenos que producen la reacción por inmunocomplejos pueden ser exógenos o endógenos dentro de los exógenos están las proteínas extrañas como los antisueros y numerosos microorganismos que producen infecciones persistentes dando lugar a la formación crónica de inmunocomplejos. Los antígenos endógenos que desencadenan este tipo de hipersensibilidad son constituyentes propios del organismo, como las proteínas nucleares.

Hay dos formas principales de presentación en las enfermedades por inmunocomplejos:

• Una sistémica también conocida como enfermedad del suero y

• Otra localizada o fenómeno de Arthus,

Estas tienen lugar dependiendo de las proporciones relativas de antígeno y anticuerpo en el inmunocomplejo.

Dentro de las Enfermedades Por Inmunocomplejos más frecuentes cuando los antígenos son Exógenos son:

• La vasculitis en la etapa de recuperación de enfermedades infecciosas como la hepatitis vírica tipo B.

• El dengue.

• La enfermedad del suero por inyección de anticuerpos de otras especies contra el veneno de la serpiente.

• La glomerulonefritis postestreptococcica.

• Las glomerulonefritis en la malaria.

Dentro de las Enfermedades Por Inmunocomplejos más frecuentes cuando los antígenos son Endógenos tenemos como ejemplos:

• El lupus eritematoso sistémico.

• La artritis reumatoide.

Patogenia De La Reacción De Hipersensibilidad Tipo III O Por Inmunocomplejos

La presencia de inmunocomplejos en la circulación no es motivo suficiente para que se produzcan efectos nocivos. La reacción tóxica se inicia cuando los inmunocomplejos se depositan, típicamente en las paredes de los vasos sanguíneos o en zonas extravasculares.

La Patogenia de la enfermedad sistémica por inmunocomplejos se divide en tres Fases:

1. Formación de inmunocomplejos en la circulación.

2. Depósito de inmunocomplejos en los vasos sanguíneos y varios tejidos.

3. Reacción inflamatoria en los sitios de depósito de estos.

Los Principales Mecanismos que producen esta inflamación son:

• El sistema del complemento.

• Los polimorfonucleares neutrófilos.

La activación del complemento favorece la producción de anafilotoxinas como el C3a y C5a que provocan la desgranulación de los basófilos liberando aminas vasoactivas que aumentan la permeabilidad vascular y ocasionan la retracción de las células endoteliales lo cual favorece el depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos sanguíneos. Por otro lado, los péptidos derivados del complemento con funciones quimiotácticas, atraen a los neutrófilos en grandes cantidades al sitio del depósito de inmunocomplejos.

Los polimorfonucleares neutrófilos que son atraídos por el estímulo quimiotáctico tratan de fagocitar los inmunocomplejos depositados pero por el gran tamaño de estos complejos, no lo logran y liberan una gran diversidad de sustancias proinflamatorias entre ellas sus enzimas lisosómicas mediante exocitosis que ocasionan el daño al tejido.

Los inmunocomplejos tienen otros efectos como la agregación de las plaquetas y la activación de factores de la coagulación lo que amplifica la respuesta inflamatoria e inicia la formación de microtrombos.

A continuación les presentamos dos ejemplos de enfermedades tipos producidas por este mecanismo de hipersensibilidad tipo III, la enfermedad del suero aguda y la reacción de Arthur.

Enfermedad del Suero Aguda.

• Es el prototipo de una enfermedad por inmunocomplejos sistémica o generalizada.

• Se produce por un exceso relativo de antígenos circulantes, que forman inmunocomplejos pequeños que persisten en la circulación.

• Ocurre al administrar sueros heterólogos en cantidades suficientes que son reconocidos como extraños y por tanto se comportan como xenoantígenos, dando lugar a la formación de anticuerpos contra ellos, provocando que aparezcan en el organismo inmunocomplejos que se depositan y producen el daño que clínicamente se caracteriza por fiebre, erupción cutánea y artritis.

Reacción de Arthur:

Es una reacción localizada producida por el exceso de anticuerpos en el lugar donde se inocula determinada cantidad de antígenos ejemplo en las reinmunizaciones por vacunas. A nivel de las paredes de los pequeños vasos sanguíneos de la piel, se depositan los complejos inmunes desencadenan una reacción inflamatoria, produciendo una vasculitis aguda. Este fenómeno alcanza su máxima intensidad a las 4 -10 horas después de la exposición inmunogénica, observando un área de edema visible con hemorragia intensa seguida ocasionalmente de ulceración.

En la hipersensibilidad tipo III, la alteración morfológica básica de la lesión por inmunocomplejos es la vasculitis aguda necrotizante, caracterizada por necrosis fibrinoide de la pared de los vasos sanguíneos e intenso infiltrado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares neutrófilos.

Evidencias Diagnósticas

En estas enfermedades las evidencias diagnósticas directas más útiles las aporta el laboratorio de anatomía patológica mediante la visualización del depósito de los complejos inmunes y de complemento a través de técnicas de inmunofluorescencia y de inmunohistoquímica.

Es posible tener evidencias indirectas de la presencia de inmunocomplejos a través de la cuantificación de estos en suero por métodos inmunoquímicos.

Hipersensibilidad Tipo IV o Mediada Por Células

Está mediada por células, específicamente linfocitos T sensibilizados por el antígeno. Incluye las reacciones de:

• Hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos TCD4 positivas.

• Citotoxicidad celular directa mediada por linfocitos TCD8 positivas.

Estas respuestas celulares son mecanismos importantes de defensa contra patógenos intracelulares como micobacterias, hongos, virus y ciertos parásitos pero, en ocasiones producen lesión tisular extensa y son patológicas.

Ejemplos De Enfermedades Producidas Por Hipersensibilidad Tipo IV:

Enfermedades más frecuentes e importantes donde se producen estas reacciones:

• Las enfermedades granulomatosas como la tuberculosis y la lepra, producidas por micobacterias.

• La hepatitis B.

• La dermatitis de contacto.

Para explicar la secuencia de sucesos celulares en la hipersensibilidad retardada utilizaremos como modelo la respuesta frente al Mycobacterium tuberculosis.

Cuando un individuo se expone por primera vez a este agente, las células presentadoras de antígenos lo captan y se lo presentan a los linfocitos TCD4 positivos que lo reconocen y se diferencian en células T cooperadoras TH1 que entran en la circulación y pueden permanecer como células de memorias durante largos periodos, a veces años; de esta forma el individuo queda sensibilizado con el primer contacto.

Ante una nueva exposición al mismo antígeno, las células T de memoria lo reconocen y se activan produciendo citocinas como el interferón gamma y otras citocinas que van a activar a los macrófagos, aumentando su capacidad para fagocitar y destruir los microorganismos.

La capacidad fagocítica intensificada y la acumulación de enzimas líticas en los macrófagos de la zona infectada, ocasiona la destrucción del patógeno intracelular y se elimina con rapidez sin que ocurra lesión celular importante.

Sin embargo si el agente no se elimina porque tiene mecanismos para escapar de la fagocitosis como lo hace el Mycobacterium tuberculosis la reacción de hipersensibilidad retardada se prolonga y puede volverse destructora para los tejidos del hospedero porque la reacción inflamatoria intensa se convierte en una reacción granulomatosa visible.

Se desarrolla un granuloma porque la activación continua de los macrófagos, los induce para que se adhieran con firmeza entre sí, asuman una forma epitelioide y a veces se fusionan para formar células gigantes multinucleadas. Estas células desplazan las células tisulares normales, forman nódulos y liberan enzimas líticas que destruyen el tejido circundante. En estos casos la reacción puede lesionar los vasos sanguíneos y causar necrosis tisular extensa. Este es un ejemplo de cómo las respuestas inmunitarias frente a un agente patógeno pueden resultar un arma de dos filos.

Además de los mecanismos ya mencionados, existe un mecanismo dado por la activación de las células TCD8+ citolíticas, que actúan destruyendo células infectadas por virus, como por ejemplo los hepatocitos destruidos tras la infección por el Virus de la Hepatitis B que no es un virus citopático pues no daña directamente a las células del hospedero, son los linfocitos TCD8+ los que destruyen las células infectadas que expresan en su superficie el antígeno vírico junto a las moléculas del sistema mayor de histocompatibilidad HLA clase I.

La inflamación y la destrucción celular masiva pueden llevar al enfermo a una insuficiencia hepática aguda y causar la muerte.

La alteración morfológica característica de este tipo de reacción de hipersensibilidad es la formación del granuloma.

Tomamos como modelo la infección por el bacilo de la tuberculosis donde se observa un foco de necrosis caseosa central rodeado por la reacción inflamatoria granulomatosa constituida por un agregado de células epitelioides, rodeados de linfocitos y con la presencia de células gigantes de tipo Langhans.

El ejemplo clásico de la hipersensibilidad retardada es la reacción a la tuberculina que se produce por la inyección intradérmica de la tuberculina que es un componente de proteína-polisacárido del bacilo tuberculoso.

En un individuo previamente sensibilizado, el enrojecimiento y la induración en el sitio de inyección aparece entre las 8 y 12 horas, alcanzando su máximo de intensidad entre las 24 y 48 horas. Esta induración es producto del reclutamiento de células en respuesta al estímulo antigénico. Esta prueba se utiliza para determinar si un individuo ha estado en contacto con el Mycobacterium tuberculosis pero su positividad no indica infección activa. Es una prueba muy útil para evaluar inmunidad celular.

La anatomía patológica y la imagenología son útiles para identificar la presencia de reacción inflamatoria granulomatosa.

...