MÉTODO BRUNNSTROM

ORIGENES Y DESARROLLO DEL MÉTODO BRUNNSTROM

Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenzó a desarrollar el método, que mas tarde llevaría su nombre, en la ciudad de Nueva York en los años cincuenta. En aquella época, y ante una falta de resultados satisfactorios, decidió, basándose en la observación pormenorizada del movimiento humano y de los problemas que presentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en las alteraciones del control funcional) así como en los trabajos de numerosos neurofisiólogos (Sherrington, Magnus y Kleijn, von Mexküll, Gellhorn y Hagbarth entre otros), plantear las bases de un programa de «reentrenamiento» de estas afecciones. La «filosofía» de su modelo se basó en los procedimientos de tratamiento que resultaron exitosos tras la observación de los resultados2. Así pudo comprobar cómo los estímulos externos y los cambios de posición articular podían producir cambios en las respuestas en los pacientes hemipléjicos con espasticidad. En este sentido, apuntó que el comportamiento motor predominante se caracterizaba por la presencia de sinergias, reflejos posturales y reacciones asociadas.

Ante todo ello, Brunnstrom concluyó que las sinergias básicas de los miembros y las respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, que en el ser humano adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la acción de los centros nerviosos superiores, pero que durante el período espástico tras un ACV se «liberaban» e imponían su carácter dominante primitivo y fijo (estereotipado). Esta presencia en periodos filogenéticos es lo que la llevó a considerarlos «normales» en cierta forma, aunque fuera de tiempo.

A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del neonato. Hasta la adquisición de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las combinaciones de componentes de las sinergias básicas de flexión y de extensión, propios de un SNC maduro, el niño solo puede moverse en patrones masivos. Estos patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejia.

Es por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresión de las habilidades motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del control cortical. Esta falta de control influye negativamente en los patrones de movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida «anómalos funcionalmente».

Para volver a controlar los movimientos voluntarios propios de un SNC maduro, estos patrones no resultan de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la necesidad del entrenamiento necesario para su modificación. De ahí que en fases avanzadas del tratamiento (a partir de la fase 4) se plantee esta modificación (sin una exigencia volitiva intensa), con lo que se buscará indudablemente un acercamiento al comportamiento motor normal.

CARACTERISTICAS PRINCIPALES DEL METODO BRUNNSTROM

Debido a esta falta de control superior, la liberación de «reflejos patológicos» hace que el paciente tras sufrir un ACV se mueva sinérgicamente, en masa, económicamente, en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio. Estos programas motores están alejados del movimiento normal evolucionado, por lo que es necesario «romper» esa dominancia sinérgica, a fin de que se puedan realizar actividades motoras voluntarias específicas y complejas como las propias de un estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor que perdió con el ACV.

Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento, fomentar la presencia y posterior dominio voluntario de las referidas sinergias básicas. Una vez «despertadas» se buscaría que no dominasen una sobre otra, para lo que se han propuesto ejercicios de alternancia sinérgica, como rotaciones del tronco a un lado con los miembros superiores entrecruzados al otro o con una actividad similar al «remo», cruzando y descruzando rítmicamente ambos miembros superiores. Con ello se buscaría en definitiva volver el tono muscular algo mas normal, al evitar desequilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas.

No obstante, esta estimulación no debe ser intempestiva y reforzarse en exceso, por lo que cuando el paciente comience a tener un cierto control voluntario sobre las sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las mismas lo mas rápidamente que pueda7. Fue precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificación posterior tendente a un «movimiento mas normalizado» por lo que Brunnstrom pensó que el dominio de las mismas era una fase intermedia necesaria por la que todo sujeto debería pasar durante el proceso de recuperación tras un sufrir un ACV5.

El efecto de «ruptura» del dominio sinérgico se facilitaría por medio de reflejos y cambios de postura, pero fundamentalmente con la «introducción» de elementos «dominantes» propios de la sinergia opuesta. Con ello se conseguiría que una sinergia no terminara de conformarse completamente, y progresivamente fuera perdiendo su influencia, «abriéndose» a otras combinaciones de movimientos, con lo que poco a poco el paciente podría realizar actividades cada vez mas complejas y analíticas. Esto se podrá llevar a cabo gracias a la normalización del tono que tiende a producirse con el avance en la recuperación, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom.

No obstante, si se alcanza la recuperación próxima a la normalidad, las reacciones asociadas, en ciertos casos, pueden aparecer esporádica y puntualmente al producirse ciertas situaciones «estresantes», como un susto repentino e intenso, estornudos repetidos, etc; aunque en condiciones normales también solemos manifestar ciertos movimientos asociados al someternos a estas, y otras, situaciones.

Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsejó ganar el máximo de tiempo posible, para lo cual propuso emplear reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes5-7,10-12, en función de la fase de recuperación y la capacidad del paciente (frotado, cepillado, estimulación sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para disminuir la actividad en los husos neuromusculares o rápidos para estimularlos, golpeteos, roces, relajación de antagonistas y facilitación de agonistas, instrucciones verbales, etc), junto con la participación de la voluntad en la realización de las actividades propuestas, siempre y cuando ello sea posible. El uso de estos reflejos y estímulos permitirían a los pacientes usar al máximo sus posibilidades sensoriomotoras. Como podrá comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras sensoriomotoras es, en mayor o menor medida, usado por otros métodos y conceptos de reeducación neuromuscular como Rood, facilitación Neuromuscular Propioceptiva, Bobath, etc.

No obstante, estas respuestas deben obtenerse con el mínimo de esfuerzo y estímulos necesarios, no siendo aconsejable de entrada la sumación espacio-temporal máxima posible, ya que la introducción intempestiva e indiscriminada de estímulos reflejos solo podrá llevar a una confusión al SNC y al propio Fisioterapeuta, que tendría difícil dilucidar cual de los mismos debería ir retirando progresivamente, tarea en la que gastaría mucho tiempo y sería contraproducente; por todo ello, debería ir probando las posibles respuestas obtenidas con los diferentes estímulos y, si fuera necesario, ir sumándolos progresivamente hasta encontrar el momento de observar la respuesta deseada a partir del cual se debería proceder a la eliminación paulatina de las facilitaciones ofrecidas, gracias a la «superposición simultanea de la voluntad». Es importante recordar que los reflejos se pueden sumar y superponerse para una mejor respuesta, neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro.

En todo caso, ante una actividad difícil de realizar por el paciente, éste debería recibir ayuda por parte del Fisioterapeuta, lo que evitaría el esfuerzo que podría conducir a un tono excesivo «anormal» junto a unas posibles reacciones asociadas que podrían contaminar y dificultar la realización, situación que es totalmente desaconsejada. Posteriormente dicha ayuda sería progresivamente retirada en virtud del grado de respuesta del paciente9. Es lógico pues plantear que los objetivos que se marcará el Fisioterapeuta siempre estarán en consonancia con el estado del paciente y su evolución, así como que sean claramente alcanzables por éste.

Además de este uso de facilitaciones, es propio de Brunnstrom la clasificación que planteó sobre las distintas etapas o fases de recuperación motora y que acompañó de un sistema de evaluación del paciente basado en los distintos grados de recuperación que éste podía alcanzar5-7.

En cuanto a las etapas de evolución en la recuperación motora cabe destacar 7 fases cuyas principales características serían:

1. Hipotonía. No hay movimientos.

2. Comienzo de la recuperación. Inicio sinergias básicas, fundamentalmente mediante reacciones asociadas. La hipertonía comienza.

3. Control voluntario de las sinergias básicas. Hipertonía sube al máximo.

4. Inicio de combinaciones de movimientos. La hipertonía comienza a descender.

5. Combinaciones mas complejas. Descenso de la influencia sinérgica. La hipertonía sigue descendiendo.

6. La hipertonía desaparece. Se pueden realizar movimientos aislados (muy analíticos). La coordinación es casi idéntica a la normal.

7. No hay diferencia con el lado contrario.

Brunnstrom apuntó la particularidad de que todos los pacientes tras sufrir un ACV pasarían por las etapas descritas, si bien en algunos casos su evolución podría ser tan favorable y rápida que no fuese detectada alguna de las mismas. No obstante, también

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