NUTRICIÒN ENTERAL

NUTRICIÓN ENTERAL

La nutrición enteral (N.E.) es una técnica de soporte nutricional por la cual, se suministra una dieta nutricionalmente completa (que contenga proteínas o aminoácidos, carbohidratos, lípidos, agua, minerales y vitaminas, con o sin fibra) directamente al aparato digestivo mediante sonda

La sonda puede estar localizada en estómago, duodeno o yeyuno a través de la vía nasal o mediante ostomías. La mayoría de las sondas pueden ser colocadas a pie de cama, pero otras precisan técnicas de endoscopia, cirugía o técnicas radiológicas.

La nutrición enteral por sonda no es exclusiva y puede ser utilizada en combinación con otras modalidades de soporte nutricional: oral o parenteral

INDICACIONES

La nutrición enteral está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos.

Será necesaria en las siguientes situaciones clínicas:

1. En el prematuro: la nutrición enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.

2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto. En estos casos es, necesario utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las secreciones del TGI, etc.

3. Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).

4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinámicas (cardiopatías) o respiratorias (broncodisplasia).

5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofaríngeas.

6. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos.

CONTRAINDICACIONES

La N.E. está contraindicada cuando el tracto G.I. no esté funcionante ni accesible y/o se requiera mantenerlo en reposo.

Como ejemplos:

- Obstrucción intestinal total

- Perforación intestinal

- Ileo severo de intestino delgado.

- Vómitos incoercibles

- Hemorragia digestiva aguda

- Fístulas entéricas de débito alto.

- Incapacidad total para absorber nutrientes a través del tracto digestivo o diarrea grave

ELECCIÓN DE LA FÓRMULA

La fórmula elegida dependerá de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnóstico de base. La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los nutrientes, así como la cobertura de micronutrientes.

RECORDAREMOS QUE LAS FÓRMULAS PUEDEN SER

1. Por la presentación de los nutrientes:

• Poliméricas. Los macronutrientes están enteros sin hidrolizar.

• Peptídicas. Cuando las proteínas están hidrolizadas. Normalmente parte de los lípidos están en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) y suelen ser fórmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono.

• Elemental. Proteínas en forma de aminoácidos. Parte de las grasas en forma de TCM y dextrinas más hidrolizadas.

2. Por la densidad energético-proteica:

• Estándar: 1 Kcal. /ml.

• Hipercalórico: 1,5-2 Kcal./ml.

• Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórico con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total La valoración de la fórmula a elegir queda fuera de este ámbito.

La administración de la nutrición enteral puede realizarse por tres sistemas:

 ADMINISTRACIÓN CON JERINGA

La administración se efectúa en pocos minutos, con un volumen 200 a 400 ml de mezcla nutritiva en emboladas mediante jeringa, en intervalos de 4 a 6 horas durante el día. Es menos recomendable en hospitales por la patología propia del paciente y las dificultades del personal de enfermería. Sin embargo, suele ser muy útil en la nutrición domiciliaria.

Se utilizan jeringas de 50 ml y la presión sobre el émbolo debe ser continua y lenta, a no más de 20- 30 ml / min. Su mayor inconveniente es la intolerancia por infusiones rápidas, pudiendo producir algunos efectos secundarios como distensión abdominal, vómitos o diarrea.

 ADMINISTRACIÓN POR GRAVEDA

Permite una infusión más lenta por lo que es mejor tolerada, permitiendo regular su velocidad mediante la rueda reguladora del equipo de infusión. Se utiliza normalmente 4-6 veces al día con periodos de 30 – 120 minutos cada uno. El mayor inconveniente es la dificultad para una regulación adecuada del goteo que puede condicionar obstrucciones si va demasiado lenta o intolerancia si va demasiado rápida (aproximadamente 20 gotas equivalen a 1 ml)

 ADMINISTRACIÓN CON BOMBA

Permite regular con exactitud la velocidad de infusión. Es muy útil cuando se administran volúmenes elevados o fórmulas densas y se utilizan sondas muy finas. En la actualidad es la técnica considerada más idónea en pacientes con patología digestiva y la mejor tolerada en todo tipo de situaciones y en especial en la infusión de dietas de osmolaridad elevada.

La velocidad de administración estará en dependencia de los requerimientos del paciente y la concentración calórica de la dieta. El inicio siempre se hará de forma progresiva.

VIAS DE ACCESO

Las diferentes técnicas de acceso disponibles en la actualidad hacen altamente improbable que los pacientes no puedan disponer de alguna de ellas. El aporte de nutrientes al aparato digestivo puede hacerse a través de:

- Sondas Nasoenterales:

• Nasogástrica

• Nasoduodenal

• Nasoyeyunal

- Sondas de Gastrostomía:

• Endoscópicas (PEG)

• Radiológicas (PRG)

• Quirúrgicas

- Sondas de Yeyunostomía:

• Endoscópicas (PEJ)

• Quirúrgicas

Sondas nasoenterales

Las sondas de alimentación nasoenterales se refieren a cualquier sonda que utiliza la vía transnasal y la situación del extremo distal se determinará en función de la situación clínica del paciente, valorando sobre todo la existencia o no de vaciamiento gástrico alterado y de reflujo gastroesofágico, situaciones ambas que pueden favorecer episodios de broncoaspiración

a) SONDA NASOGÁSTRICA

La sonda nasogástrica (SNG) es la vía más frecuentemente utilizada para la N.E. de corta duración en pacientes conscientes con estómago funcional.

b) SONDAS NASODUODENAL Y NASOYEYUNAL

El empleo de sondas nutricionales en las que se requiere pasar el píloro está indicado en pacientes que presenten un aumento del residuo gástrico con riesgo de broncoaspiración de la dieta o en los casos en los que exista historia previa o evidencia actual de reflujo gastroesofágico y en situación de atonía gástrica parcial, frecuente en pacientes críticos o sedados. También se indica en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal.

- Colocación de las sondas nasoenterales y comprobación de la posición de la sonda

La inserción de una sonda en tubo digestivo puede entrañar una serie de riesgos, por lo que deben existir protocolos de actuación claros y sencillos y realizarla personal experto. Existen diversas técnicas pero la más utilizada es por el método ciego o paso espontáneo y debe ser habitualmente el de elección. Las otras técnicas (endoscopia y fluoroscopia) solo se utilizarán cuando la técnica ciega represente un peligro para el paciente o con ella no se consiga ubicar la sonda en el punto deseado

No se debe nunca iniciar la administración de los preparados enterales sin haber confirmado antes que el extremo distal de la sonda se encuentra en el tubo digestivo y en el punto concreto que se ha querido alcanzar

Técnicas invasivas: Nutrición por sondas de ostomía

La nutrición por sondas de ostomía se refiere a la colocación quirúrgica, radiológica o endoscópica, para nutrición, de una sonda o catéter en cualquier segmento del tracto digestivo: estómago, duodeno y yeyuno. Está indicada cuando se prevé un tiempo de administración de la N.E. superior a 4-6 semanas, especialmente en nutrición enteral domiciliaria o cuando no se hallen disponibles o sea dificultoso mantener las vías nasoentéricas.

a) NUTRICIÓN POR SONDA DE GASTROSTOMÍA

Consiste en la colocación de un tubo en el interior del estómago que se exterioriza a través de la pared abdominal con fines nutricionales o de descompresión. La colocación puede hacerse quirúrgicamente, por técnica endoscópica (PEG) o radiológica (PRG). Está indicada cuando se prevé un tiempo de administración de la N.E. superior a 6 semanas, especialmente en nutrición enteral domiciliaria o cuando no se hallen disponibles o sea dificultoso mantener las vías nasoentéricas. La PEG y la PRG se implantan por un procedimiento relativamente sencillo que solo requiere anestesia local y sedación

b) NUTRICIÓN POR SONDA DE YEYUNOSTOMIA

La yeyunostomía consiste en la colocación de un tubo en la luz yeyunal exteriorizado a través de la pared abdominal. La colocación puede hacerse por endoscopia (PEJ), técnica radiológica o implantación quirúrgica. Está indicado sobre todo en pacientes con carcinoma de esófago o de estómago, enfermedad péptica ulcerosa, obstrucción del tracto de salida gástrico tras gastroenterostomías, traumatismo gástrico, etc.

Una ventaja importante de la yeyunostomía en relación con la gastrostomía, es la disminución del reflujo gastroesofágico, y por tanto implica un menor riesgo de broncoaspiración y así mismo permite el inicio de la alimentación muy precozmente en el postoperatorio.

Su indicación debe ser rutinaria en cirugía digestiva alta, especialmente en pacientes desnutridos o en los que se prevea una alta incidencia de dehiscencias y fugas anastomóticas.

EQUIPAMIENTO TÉCNICO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA N.E.

En este apartado se han producido también importantes avances en los últimos años. Los materiales utilizados han sufrido diferentes modificaciones para facilitar la administración de las dietas y prevenir parte de las complicaciones, constituyendo en la actualidad un conjunto específico y claramente identificable con la técnica de la N.E...

Este material consiste en:

a) Contenedores.

b) Sondas.

c) Líneas de administración

d) Nutribombas.

a) CONTENEDORES (recipiente que contiene la fórmula de nutricion enteral)

Se entiende por contenedor todo recipiente en el que se introduce la dieta a administrar por N.E. independientemente de su origen. Los contenedores pueden ser el propio envase del producto o contenedores vacíos de material plástico, de los cuales existen dos tipos: bolsas flexibles o botellas semirrígidas. Suelen utilizarse cuando se administran dietas en polvo o se diluye la fórmula (dietas hiperosmolares).

En general se recomienda la utilización de los propios envases de fábrica siempre que sea posible por su comodidad, menor costo y la disminución de manipulaciones que minimiza el riesgo de contaminación bacteriana de la fórmula.

Si se utilizan contenedores vacíos, no se recomienda su reutilización más allá de 36 – 48 horas, debiendo aplicar medidas de higiene y limpieza necesarias para todo cambio o manipulación.

b) SONDAS

Las sondas de gastrostomías quirúrgicas, radiológicas o endoscópicas, tienen unas características especiales y habitualmente los cambios se realizan por personal especializado en el ámbito hospitalario o bien en domicilio por personal específicamente entrenado.

Las sondas nasoentéricas, en función de su posición en el tubo digestivo, existen tres tipos: sondas nasogástricas, nasoduodenales y nasoyeyunales. Las diferencias básicas entre ellas estriban en su longitud y en que las dos últimas pueden incorporar un peso o lastre en su parte inferior para facilitar el paso por el píloro.

Las características que tenemos que tener en cuenta, a la hora de elegir una sonda nasogátrica o nasoenteral se recogen en la tabla 10.

c) LINEAS DE INFUSIÓN

El desarrollo de las líneas de administración de N. E. ha permitido mejorar notablemente la tolerancia y eficacia de la nutrición por sonda. Se fabrican en plástico transparente y flexible y se esterilizan para su utilización.

Existen 2 tipos:

- Administración por Gravedad

- Para administración por bomba

d) NUTRÍBOMBAS

Las nutribombas son aparatos que regulan la velocidad y el flujo del líquido nutritivo permitiendo infundir un volumen determinado del mismo en un tiempo programado y no son aptas para la infusión intravenosa (ver tabla 11)

INTERMITENTE CONTINUA

CARACTERÍSTICAS Alterna periodos de infusión con reposo digestivo Pautas continuas de 12 a 24 horas

INDICACIONES Pacientes que deambulan, tracto gastrointestinal sano y vaciado gástrico normal Nutrición en yeyuno e intolerancia al régimen intermitente

VENTAJAS Más fisiológico, sencillo, económico y permite un horario flexible Mejor tolerancia, menor incidencia de residuo gástrico, distensión abdominal, broncoapiración, reflujo gastroesofágico y diarrea

INCONVENIENTES Ocasionalmente intolerancia y elevados residuos gástricos Deambulación restringida, mayor tecnología y costos (con bomba)

TÉCNICAS JERINGA, GRAVEDAD Y BOMBA GRAVEDAD Y BOMBAS

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