Nutricion En El Paciente Oncologico

Capítulo XII

Soporte Nutricional

en el Paciente Oncológico

Nutrición parenteral

S. Celaya Pérez

Hospital Clínico de Zaragoza

RESUMEN

La nutrición parenteral consiste en administrar nutrientes

al organismo por vía extradigestiva. En la calidad

y cantidad necesaria para cada individuo. Sin embargo,

es una técnica no exenta de complicaciones, que

supone una carga asistencial y con un coste económico

elevado. Por ello debemos ser estrictos en sus indicaciones

y valorar en todo momento los beneficios, riesgos y

costes que se derivan de la misma. Como premisa fundamental

hay que tener presente que siempre que sea

posible, por existir un tracto digestivo funcionante, debe

utilizarse la nutrición enteral

La razón que sustenta el uso de la NP en los pacientes

cancerosos se basa en asumir que, aunque la evolución

final de estos pacientes refleja principalmente el

pronóstico del tipo de tumor y sus posibilidades de terapia

oncológica, la desnutrición concomitante puede

afectar negativamente a la supervivencia por un incremento

de las complicaciones derivadas de la propia terapia.

De los 40 estudios prospectivos, controlados y randomizados

y sus dos metaanálisis realizados hasta ahora,

se concluye que el beneficio de la nutrición parenteral

en pacientes oncológicos es muy dudoso. En general,

los resultados fracasan en demostrar su eficacia clínica

en pacientes con cáncer. Los datos disponibles de la amplia

revisión sugieren que la NP puede tener un efecto

terapéutico en pacientes cancerosos, pero éste es limitado

y sólo se demuestra en poblaciones concretas de pacientes.

Por ello lo fundamental es “identificar que enfermos

pueden beneficiarse del soporte nutricional”.

La NP debe ser utilizada cuando: existe buena respuesta

a la terapia oncológica, el tracto digestivo no es

utilizable y la desnutrición existente pronostica una

morbilidad elevada.

La NP es una técnica cuyo resultado dependerá de la

correcta utilización de un protocolo previamente establecido,

en el que se determinen claramente los pasos a

seguir desde que se plantea la posible indicación, cálculo

de requerimientos y controles, hasta los cuidados estrictos

del catéter, preparación de bolsas y prevención y

manejo de las complicaciones.

La malnutrición es una complicación común en el

paciente oncológico que afecta a su calidad de vida y a

la supervivencia. Todos los pacientes que mueren por

cáncer presentan pérdida de peso en el momento de la

muerte. Pese al desarrollo actual de las técnicas de nutrición

artificial, la esperada mejoría en el estado nutricional

de estos pacientes no se ha logrado satisfactoriamente.

El debate actual acerca del soporte nutricional

no se centra tanto en la calidad y cantidad de los nutrientes

como en la indicación o no de nutrición artificial

y en su eficacia.

NUTRICIÓN PARENTERAL:

CONCEPTO Y GENERALIDADES

La nutrición parenteral (NP) consiste en el aporte

de nutrientes al organismo por vía extradigestiva.

Aunque en la actualidad la NP forma parte de la

práctica médica general en los pacientes médicoquirúrgicos,

sólo hace unos 25 años que se han

conseguido los avances apropiados y es capaz de

aportar con las máximas garantías de seguridad todos

los sustratos nutritivos esenciales1.

De la NP cabe esperar los beneficios que prop

o rciona el reposo del aparato digestivo y mantener

un adecuado estado nutritivo. Sin embargo, el

aporte de los nutrientes por vía parenteral re v i s t e

unas características especiales: a) Aporta nutrientes

directamente al torrente circulatorio, sin el

proceso digestivo y filtro hepático; b) Cuando es

la única vía utilizable, debe aportar todos los nutrientes

esenciales; c) Se obvian los mecanismos

de regulación de la ingestión y absorción de nutrientes,

por lo que debemos evitar desequilibrios

en la administración; d) Se utiliza en pacientes

con alteración de los mecanismos de regulación

del medio interno: e) Gran facilidad para la incidencia

de infección: fácil desarrollo de gérmenes

en la mezcla nutritiva, ruptura de barreras defensivas

cutáneas, aporte directo a la sangre con fácil

diseminación, suele utilizarse en pacientes con

afectación inmune por la propia desnutrición o

enfermedad de base.

La NP es una técnica cuyo resultado dependerá

de la correcta utilización de un protocolo previamente

establecido en el que se establezcan claramente

los pasos a seguir desde que se plantea la posible

indicación hasta los controles, pasando por los

cuidados estrictos del catéter, preparación de las

bolsas y manejo de complicaciones. Los pasos a seguir

se especifican en la tabla I.

162 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico

Tabla I

Planteamiento práctico de la nutrición parenteral

1. Sentar la indicación de la Nutrición Parenteral

2. Plantear la ruta de administración más adecuada y

obtener una vía de acceso con plenas garantías

3. Cálculo de los requerimientos del paciente

4. Elección de los preparados para cubrir dichos

requerimientos

5. Preparación de la mezcla nutriente (Servicio de

Farmacia)

6. Dictar claramente órdenes para el inicio y ritmo

de la perfusión

7. Practicar los controles necesarios

8. Reevaluación periódica de la efectividad de la NP

9. Atención a signos de alarma que indican aparición

de complicaciones. Tratar dichas complicaciones

10. Inicio progresivo de la nutrición enteral u oral y

retirada de la NP

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN

PARENTERAL

Todo paciente hospitalizado tiene derecho a recibir

el soporte nutricional más adecuado a su situación

clínica. La NP nos permite en la actualidad

aportar los nutrientes requeridos en cualquier patología.

Sin embargo, es una técnica no exenta de

complicaciones, que supone una elevada carga asistencial

y un coste económico considerable. Por ello

debemos ser estrictos en sus indicaciones y valorar

en todo momento los beneficios, riesgos y costes

que se derivan de la misma. Como premisa fundamental

hay que tener presente que siempre que sea

posible por existir un tracto digestivo funcionante,

debe utilizarse la nutrición enteral. Esta premisa se

fundamenta no sólo en criterios de menor riesgo y

coste económico, sino fundamentalmente en los beneficios

sobradamente conocidos que se derivan del

aporte de nutrientes en la luz intestinal2.

Por ello, y de forma genérica, la NP está indicada

en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es

utilizable para la administración, digestión o absorción

de nutrientes, durante un período superior a

5-7 días o cuando el tubo digestivo es utilizable, pero

se desea mantener en reposo por razones terapéuticas.

La razón que sustenta el uso de la NP en los pacientes

cancerosos se basa en asumir que, aunque la

evolución final de estos pacientes refleja principalmente

el pronóstico del tipo de tumor y sus posibilidades

de terapia oncológica, la desnutrición concomitante

puede afectar negativamente a la

supervivencia por un incremento de las complicaciones

derivadas de la propia terapia.

Perspectiva histórica

En los años 70, la imagen de los pacientes canc

e rosos estaba íntimamente ligada a una pro f u n d a

alteración del estado general con caquexia, alteraciones

hemáticas graves que se sometían a transfusión

de leucocitos y plaquetas, en un intento de

mejorar su situación para poder resistir la terapia

específica. Sin embargo, la NP no se utilizaba por

el temor a la frecuente infección derivada del catéter

en los pacientes inmunodeprimidos y a la sospecha

de que podía estimular el crecimiento del

tumor.

Tras la mejoría en las técnicas en el cuidado del

catéter empezó a abrirse paso la idea de que la NP

presentaba más beneficios que riesgos, los pacientes

podían mejorar su estado general y someterse a terapia

oncológica. A finales de los 70 empezaron a

realizarse estudios que demostraban que el soporte

nutricional no contribuía de forma importante al

crecimiento del tumor. La utilización amplia de NP

en la cirugía oncológica y de forma especial la demostración

de que esta técnica nutricional era capaz

de mejorar la respuesta inmune de mediación celular

afectada por la desnutrición y la propia enfermedad

abrieron nuevos horizontes al soporte nutricional

en oncología. Paralelamente, el uso de la NP

en pacientes con complicaciones derivadas de la radioterapia,

especialmente enteritis actínica y la suposición

ante los

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