OBLIGACIONES DE LA CONTRATACIÓN EN SALUD

OBLIGACIONES DE LA CONTRATACIÓN EN SALUD

En nuestro sistema de salud colombiano, se tiene la modalidad de contratación entre Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las Entidades Promotoras de Salud; se tiene en cuenta de acuerdo a la normatividad vigente el decreto 4747 del 2007 mediante el cual se reglamenta y se estipulan los requisitos para la contratación y el Decreto 780 de 2016.

Para el caso de las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, se tienen definidos los siguientes requisitos mínimos:

1. Habilitación de los servicios por prestar

2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas de la población del contratante que va a ser atendida

3. Modelo de prestación de servicios definido por el prestador

4. Indicadores de calidad en la presentación de servicios, definidos en el Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

Por parte de las EPS se requiere:

1. Información general de la población

2. Modelo de atención definido

3. Diseño y organización de la red de servicios

4. Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de servicios a los usuarios

5. Indicadores de calidad

6. Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contra referencia.

Las entidades que se responsabilizan de los pagos deberán informar a sus usuarios cuales son las redes con las cuales se tienen convenio con el fin de que estos se enteren de cuál es la red contratada y de cuáles son los servicios que se tienen contratados con las entidades para la prestación de los servicios de salud, incluyendo el nivel de complejidad de cada una de ellas.

Dentro del modelo de contratación se tiene el acuerdo de voluntades generado para la prestación de los servicios los cuales deben tener como mínimo algunos aspectos entre los cuales tenemos: tiempo de duración, monto económico del mismo, información de la población objeto, servicios contratados, mecanismos y formas de pago, tarifas que se aplicaran, proceso y operación del sistema de referencia y contra referencia, periodicidad en la entrega de información, mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones, mecanismos de solución de conflictos, términos de liquidación de acuerdos.

Los sistemas de pago, son las diferentes modalidades de contratación, que se utilizan para la negociación entre aseguradoras y prestadores, para fijar el precio de la atención en salud requerida por los diferentes usuarios del sistema de salud. Los sistemas de pago son determinantes para guiar el comportamiento de la demanda de servicios de salud en una población, por ello es de suma importancia establecer diferentes sistemas de pago, dependiendo variables como los servicios, la población, el modelo de salud, entre otros. Mediante un sistema de pago se puede disminuir o aumentar la demanda de un servicio particular, ya que una modalidad de contratación puede modificar el mercado mediante incentivos.

PAGO POR SERVICIO PRESTADO

La Prestación de Servicios de Salud en Colombia se encuentra reglamentada por la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, obedeciendo a la Ley 1122 de 2007 y sus decretos reglamentarios, cuyo principal objetivo es garantizar el acceso y la calidad de los servicios, optimizar el uso de los recursos, promover los enfoques de atención centrada en el usuario y lograr la sostenibilidad financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas. 

PAGO POR CAPITACIÓN

 El Sistema de Pago por Capitación, se define como el pago anticipado de una suma fija que se hace por persona o grupo poblacional, por la responsabilidad en salud, prestación de servicios de salud. El grupo poblacional o individuo tendrá derecho a ser atendida durante un período de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente por usuario, su liquidación del monto a pagar, se encuentra en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas por el costo por persona de las atenciones. Bajo esta modalidad de contratación, el prestador se encuentra como responsable de todos los cuidados, prestaciones y frecuencia de atención, con la que un usuario es atendido. El beneficio de este Sistema de Pago es la disminución de la utilización de las prestaciones, este beneficio disminuye si aumenta su utilización. (Spector et. Al. 2015).

LEY 1438 DE 2011. TITULO VI CAPITULO I. ART. 52. Contratación por Capitación: Se establecen las siguientes reglas aplicables a la suscripción de contratos de pago por capitación de las Entidades Promotoras de Salud con los prestadores de servicios de salud.

Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación.

PAGO POR PAGO GLOBAL PROSPECTIVO

Fue implantado en las ESE Empresas Sociales del Estado de los niveles I, II y III de atención a finales de 1999 por la Secretaria de Salud de Bogotá.

Se basa en tarifas de pago por caso, por atención de pacientes hospitalizados, tarifas por servicio a pacientes ambulatorios y volumen clínica predeterminado en segmentos de pacientes hospitalizados y ambulatorios de las operaciones del hospital.

El Sistema de Pago por Pago Global Prospectivo, se define como el pago anticipado de una suma fija que se establece por el costo medio evento y las frecuencias de uso en un grupo poblacional, en unas tecnologías de salud identificadas. Spector J et Al. (2015) El grupo poblacional o individuo tendrá derecho a ser atendida durante un período de tiempo, a partir de unas frecuencias establecidas por unos servicios determinados. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente por tecnología, su liquidación del monto a pagar, se encuentra en función del número de actividades y el valor pactado. Bajo esta modalidad de contratación, el prestador se encuentra como responsable de la atención de las actividades que se fijaron en el contrato, con la que un usuario es atendido. El beneficio de este Sistema de Pago es la utilización de las prestaciones necesarias para la población. (Spector et. Al. 2015).

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