PAE SOBRE ASMA

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo práctico se realiza con la finalidad de plasmar los cuidados de enfermería en el usuario.  El propósito del presente trabajo práctico es lograr una pronta recuperación del usuario brindándole un cuidado integral, eficiente y eficaz, con relación a su estilo de vida.

La enfermería es una disciplina científica, con gran impacto social. Tiene como fin promover, conservar y restaurar la salud; prevenir la enfermedad y aliviar el sufrimiento, satisfaciendo las necesidades humanas dentro de una amplia variedad del entorno. Asi mismo es también una profesión dinámica y su práctica cambia constantemente, es una de las profesiones de asistencia, con una tradición larga y honorable al servicio de la humanidad (DUGAS, 1986).

Como ciencia cuenta con principios científicos propios, al mismo tiempo se nutre de los conocimientos alcanzados por las ciencias médicas que a su vez se sustentan en los avances de las ciencias biológicas, sociales y psicológicas (NANDA, 2004).

1. VALORACIÓN

Madre refiere que la paciente presentó rinorrea hialina de 2 días de evolución, acompañada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas de evolución y tos con expectoración, de predominio nocturno, no cianotizante, no emetizante, cuadro desencadenado después de la exposición al humo del cigarrillo, sin exacerbantes y atenuantes conocidos, niega fiebre y presión torácica. es la segunda vez que su hija se presenta con la misma sintomatología, por lo cual, preocupados por la situación de su hija, sus padres deciden traerla a este centro asistencial.

1. RECOLECCIÓN DE DATOS:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

• NOMBRE: LEIG
• SEXO: Femenino
• EDAD: 8 años
• FECHA DE NACIMIENTO: 27 de julio del 2012
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3° grado de primaria
• RAZA: Mestiza
• LUGAR DE RESIDENCIA: Trujillo 11 de agosto del 2020
• INFORMANTE: Madre y Padre
• CONFIABILIDAD: Buena
• EXPEDIENTE: 2544560
• SALA: Nutrición
• CAMA: 11
• Dx MÉDICO: Asma bronquial

EXAMEN FÍSICO

Cabeza y Cráneo:

Cráneo normocéfalo, fontanelas cerradas, no se palpan masas, cabellos negro, limpio de buena implantación sin áreas de alopecia, ni presencia de ectoparasitos.

Ojos:

Simétricos, color negro, conjuntivas palpebrales y conjuntivales sin tinte ictérico, esclera clara sin signos de irritación, presencia reflejo fotomotor directo, consensual y de acomodación. Sin signos de hipertensión endocraneana.

Boca y ORL:

Labios levemente deshidratados sin presencia de queilosis, queilitis.  Mucosa oral (paladar blando y duro) deshidratada, sin ulceraciones ni pústulas, lecho ungueal sin tinte ictérico. Lengua simétrica color rosado, hidratada con movimientos normales sin ulceraciones. no se observa presencia gingivorragia. Úvula central, amígdalas de tamaño normal y pared posterior sin alteraciones.

Cuello:

Tráquea central, sin presencia de bocio, no hallazgo de adenopatías.

Tórax:

Simétrico, entrada de aire asimétrica, respiración toracoabdominal con tiraje intercostal y subcostal, expansibilidad pulmonar disminuida, resonancia pulmonar a la percusión, murmullo vesicular disminuido, con presencia de sibilancias espiratorias e inspiratorias en ambas bases pulmonares

Abdomen:

Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o masas visibles, RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda la extensión abdominal, sin presencia de áreas dolorosas y visceromegalias.

Genitales:

Sin alteraciones ni malformaciones.

Endocrino:

Sin alteraciones.

Músculo esquelético:

Movimientos normales de miembros inferiores y superiores sin presencia de dolor. Arco reflejo completo e indoloro.

1. VALORACIÓN POR DOMINIOS

1. DOMINIO: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Paciente de sexo femenino quien cursa el 3° grado de primaria, lúcido, consciente, ubicado en espacio y persona, hidratado, quien luce agudamente enfermo, viste ropa extra hospitalaria, irritable y no colabora durante el interrogatorio.

1. ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS

• No porta carné de vacunación.

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Quirúrgicos: Negativos
• Traumáticos: Negativos
• Infecciosos: Negativos
• Transfusionales: Negativos
• Alérgicos: Probable atopía al humo de cigarro y peluches.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

• HTP, cáncer, DM2, epilepsia, psiquiátricos: Negativos
• Padre fumador desde hace 30 años y asmático diagnosticado hace 15 años controlado con bromuro de ipratropio en dispensador inhalado.

1. DATOS SOCIOECONÓMICOS:

Casa propia, de ladrillo, 2 cuartos, con servicio sanitario dentro de la casa, habitada por 3 personas, cocina con estufa eléctrica, sin presencia de mascotas, con acceso a los servicios básicos de agua potable, electricidad, y tren de aseo. Ingreso mensual aproximado de 15 800 Ips.

SIGNOS VITALES:

• Tº: 37,6 °C          
• FC:  125 lpm           
• FR: 46 rpm   
• SPO2: 92 %

Dx MÉDICO: Asma bronquial.

TRATAMIENTO MÉDICO:

• Metilprednisolona: 10 mg/kg IV c/12 horas  
• Sulfato de magnesio: 500 mg IV c/6 horas ( # 4 dosis)
• Aminofilina: 10 cc en 14 CC de SSN. Pasar 1 cc cada hora.
• Ranitidina 20 mg/c 12 horas.
• Nebulizar con salbutamol 0.6 cc + 3 cc de SSN c/ 12 horas.
• Nebulizar con Bromuro de Ipratropio 0.5 cc + 3 cc de SSN c/6 horas.

2.  DOMINIO 02:  NUTRICIONAL - METABÓLICO:

Madre  refiere que durante la hospitalización, su hija ha dejado de consumir alimentos y beber agua.

ANTROPOMETRÍA:

Peso: 30 kg

Talla: 122, 62 cm

IMC: 20. 2

3. DOMINIO 03: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Paciente durante la hospitalización, micciona 3 veces al día y hay ausencia de defecación.

Madre  refiere que durante la hospitalización, su hija ha dejado de consumir alimentos y beber agua.

4. DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

Paciente durante la hospitalización, duerme solamente 5 h.

Paciente afirma fatiga.

SIGNOS VITALES:

• F.C. : 125 lpm
• F.R. : 46 rpm
• SPO2: 92 %

5. DOMINIO 5:  PERCEPCIÒN/ COGNICIÒN

Paciente no colabora durante el interrogatorio, se encuentra irritable.Se encuentra LOTEP, Lùcida, Orientada en Tiempo, Espacio y Persona.

6. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Paciente se encuentra seria y no colabora con el interrogatorio.

7. DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

Paciente cumple rol de hija y estudiante.

Paciente pertenece a una familia nuclear.

Se evidencia que el padre de la paciente no tiene hábitos saludables, ya que es un fumador activo.

8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD.

Paciente de 8 años de edad.

9.  DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Presenta irritabilidad durante el interrogatorio

10. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

No se evalúa.

11.DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Paciente presenta probable atopía al humo de cigarro y peluches.

12. DOMINIO CONFORT

Paciente irritable.

13. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente presenta los siguientes factores de riesgo: alergias, estilos de vida no saludables en un miembro de su familia.

ANTROPOMETRÍA:

Peso: 30 kg                               Talla: 122, 62 cm                                    IMC: 20. 2

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

• Gestión ineficaz de la salud R/C apoyo familiar insuficiente E/P fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.

1. DOMINIO 2: NUTRICIONAL / METABÓLICO

• Desequilibrio nutricional R/C Ingesta diaria insuficiente E/P Deshidratación y  Palidez de piel y mucosas.
  

1. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

• Estreñimiento R/C ingesta de líquidos insuficientes E/P incapacidad para defecar.

1. DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

• Trastorno del patrón del sueño R/C factores ambientales E/P cambios en el patrón del sueño y manifestaciones verbales: paciente afirma fatiga.
• Deprivación del sueño R/C disconfort prolongado E/P fatiga e irritabilidad.
• Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/P  SPO2: 92 % y patrón respiratorio anormal: taquipnea.

1. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

• Control emocional inestable R/C factores estresantes E/P irritabilidad.

1. DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

• Deterioro parental R/C antecedentes de abuso de sustancias E/P mantenimiento inadecuado de la salud del niño.

1. DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

• Contaminación R/C tabaquismo E/P efectos pulmonares de la exposición biológica.

1. DOMINIO 12: CONFORT

• Disconfort R/C régimen terapéutico E/P irritabilidad y cambios en el patrón del sueño.

3. DOMINIO 03: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

DATOS SIGNIFICATIVOS:

•        Paciente micciona 3 veces al día

•        Hay ausencia de defecación.

•        Paciente ha reducido su ingestión de alimentos.

•        Paciente ha disminuido el consumo de agua.

La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) define el estreñimiento como el “estado en que el individuo experimenta una reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas”. La mayoría de los autores consideran que existe estreñimiento cuando la frecuencia deposicional de la persona es inferior a 3 veces por semana.

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