PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE PEDIATRICO CON CUERPO EXTRAÑO EN VIAS RESPIRATORIAS.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE LAS PALMAS

CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

UNIDAD DE APRENDIZAJE

Enfermería en atención al niño y al adolecente

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE PEDIATRICO CON CUERPO EXTRAÑO EN VIAS RESPIRATORIAS.

GRUPO: 351 – 3

DOCENTE

Lic. Enfermería María De Jesús Bañuelos Esparza

ALUMNO

Ornelas Ruiz Daniel

SEDE

Hospital General De Tijuana

Tijuana baja california a 25 de septiembre del 2013. 

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE: Miguel Gastelum Martinez

EDAD: 1 año 1 mes FECHA DE NACIMIENTO: 29/08/2012 SEXO: F M x

ESTADO CIVIL: SOLTERO X CASADO UNION LIBRE DIVORCIADO VIUDO

ESCOLARIDAD PRIMARIA SECUNDARIA TECNICA UNIVERSIDAD

CAMA: FECHA : RELIGION:

DIRECCION: Ave. Hernán Cortez 2, Fracc. Soler, 22530 Tijuana, Baja California

OCUPACION ACTUAL:

INGRESO FAMILIAR MENSUAL: 5600

MOTIVO DE SU INGRESO: Ingesta de cuerpo extraño en conducto respiratorio

DIAGNOSTICO MEDICO: Cuerpo extraño

TRATAMIENTO MEDICO PREVIO: No refiere.

ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ : No refiere.

ENFERMEDADES IMPORTANTES O CRONICAS: No refiere.

TRAUMATISMOS : No refiere

INGRESOS A HOSPITAL ANTERIORES: No refiere.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES

Abuelo Paterno: Vivo

Abuela Paterna: Viva

Abuelo Materno: Vivo

Abuela Materna: Viva

Papa: Vivo.

Mama: Viva.

Tíos: Vivo 1

Tías: Viva 2

Hermanas:

Hermanos:

SOMATOMETRIA : PESO 8.9kg TALLA PERIMETRO ABDOMINAL

PRESION ARTERIAL: 70/50mmHg FRECUENCIA CARDIACA: 110 x min.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24 x min. TEMPERATURA: 36.8 °c

DESTROSTIX: 97 LLENADO CAPILAR: 3 seg

HISTORIA CLÍNICA

1.- IDENTIFICACIÓN:

Nombre iniciales) _M.G.M_Edad 1año 1mes_ Sexo _hombre_ Escolaridad: primaria terminada

Lugar de Nacimiento- Tijuana B, C. Domicilio: Ave. Hernán Cortez 2, Fracc. Soler, 22530 Tijuana, Baja California

Ocupación Ama de casa Estado Civil _casada Religión _Católica_

II.- ANTECEDENTES:

HEREDO FAMILIARES:

Abuelo paterno vive Si__X___No_______Causa

Abuela paterna vive Si___X__No________Causa.

Abuelo materno vive Si__X___No_______Causa

Abuela materna vive Si__X___No_______Causa

Padre vive: Si __X___. No _____. Causa

Madre vive: Si __X__. No ______. Causa

NO PATOLÓGICOS: (Características de la vivienda, consume alucinaciones o alguna otra droga).

La madre refiere tener casa de material, con todos los servicios de vivienda agua, luz, drenaje.

PATOLÓGICOS: enfermedades que ha padecido ya sean propias de la infancia, traumatismos, fracturas, transfusiones, cirugías, hospitalizaciones, alergias, otros.

III.- PADECIMIENTO ACTUAL:

(Desde su inicio, evolución, hasta su estado actual).

La madre refiere haber acudido al servicio de urgencias del hospital general regional en donde se mantuvo al paciente en observación donde se valoro y fue dado de alta, regresando al día siguiente con su hijo con presencia de disnea, bradipnea, color cianótico en la piel SaPO de 34%, se le realizan radiografías sin lograr encontrar el cuerpo extraño.

SIGNOS VITALES:

Pulso: __110 x min__ Presión Arterial: 70/50mmHg_ Temperatura 36.8 °c Respiración: _20 x min__.

Peso: ____8.9kg_____ Talla: ______________ Perímetro Cefálico: ___________.

Perímetro Torácico: ____________ Perímetro Abdominal: ___________.

GUÍA DE VALORACIÓN

VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS

(La siguiente guía de valoración fue aplicada a los padres del paciente pues debido a su edad él es incapaz de responder)

 NECESIDAD DE OXIGENACION

OBSERVACIONES. :(exploración física, campos pulmonares, ruidos respiratorios, características secreciones, cianosis, tos, aleteo nasal, etc.).

FUMA no refiere ¿Desde cuándo fuma?__? Cuantos cigarrillos fuma al día? _________

¿Varia la cantidad según su estado emocional? ____

¿Cómo influencia la realización de las actividades de la vida cotidiana en su respiración? No refiere

¿Cómo influencia su estado de ánimo en su respiración (frecuencia, ritmo, etc)? La madre refiere que su respiración se ve afectada con su estado de ánimo pues al alterarce le cuesta mas trabajo respirar.

¿Conoce y/o utiliza técnicas que cree que le mejoran su respiración (relajación, yoga, etc.,)? Refiere la madre no conocerlas.

¿Tiene cambios de temperatura en las extremidades que no guardan relación con la temperatura ambiental? si.

¿Es propenso a sufrir hemorragias? No_¿De que tipo?

________________________

¿Tiene algún antecedente de problemas cardiorrespiratorio (dolor precordial, taquicardia, asma, alergias etc. La madre del paciente menciona no tener antecedentes.

NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

OBSERVACIONES: (exploración física, sistema tegumentario, mucosas, uñas y cabello hábitos alimenticios, trastornos digestivos.)

DESAYUNO COMIDA CENA

Solo:

• Huevo

• Tortillas

• Cereales

• Yogurt

• Arroz

• Carnes rojas

• pollo

• leche

• galletas

• pan

¿Qué horario, y número de comidas habituales realiza? La madre comenta generalmente darle 3 comidas al día, por las mañanas, a medio dia, por la tarde.

¿Qué cantidad y tipo de líquidos bebe al día?l La madre refiere der de tomar, jugos, leche en ocaciones yogurtua bebible y agua natural.

¿Cuál es la pauta de ingesta? La madre menciona que el paciente esta bebiendo líquidos constantemente en el día.

¿Qué preferencia/ disgusto siente por determinados alimentos? La madre refiere no molestarle ningún alimento aunque en ocasiones el niño no quiere comer verduras.

¿Qué dificultades encuentra para preocuparse, almacenar y prepararse alimentos adecuados? La madre menciona no tener dificultad alguna.

¿Conoce las necesidades de alimentos e hidratación y su relación con la edad y con la actividad? La madre menciona no conocerlas.

¿Conoce los factores que favorecen su digestión y asimilación (comer despacio, masticando e insalivando bien, etc.) comenta no conocerlas.

¿Ha habido cambios recientes de dietas o de peso? (relacionados con modas, costumbres etc). Menciona no haber perdido peso.

¿Tiene algún problema al masticar y/o tragar la comida /bebida? No refiere.

¿Tiene en la actualidad algún problema digestivo? No refiere

 NECESIDAD DE ELIMINACION

OBSERVACIONES: (exploración física de abdomen y genitales, características y frecuencia de la orina y evacuación intestinal, causas y factores de riesgo que alteran la eliminación

¿Cuáles son sus patrones habituales de eliminación ¿(heces, orina, menstruación, sudoración)? Heces 2 a 3 evacuaciones al día, orina constantemente, con presencia de sonda vesical y sin complicaciones.

¿Cómo influencian las emociones en sus patrones de eliminación

¿Se siente satisfecho respecto a sus patrones habituales de eliminación? (frecuencia, diurna, nocturna, cantidad y calidad).

¿El cambio de entorno (viajes, lugar, intimidad postura, etc.) modifica los hábitos de eliminación? _no ¿Cuáles? No refiere.

¿El cambio de horarios modifica los hábitos de eliminación? ¿Cuáles?

¿Qué tipo de hábitos higiénicos utiliza en la necesidad de eliminación ¿La modificación de estos hábitos ?la causa algún tipo de problemas? La madre refiere lavarle las manos, antes de las comidas para evitar enfermedades gastrointestinales..

¿Conoce medidas no medicamentosas de ayuda? (masajes, dieta etc). Menciona no conocerlas. ¿En la actualidad, ¿tiene alguna problema relacionado con la necesidad de eliminación? (ardor al orinar, necesidad de laxantes para evacuar, etc.) no refiere.

¿En caso de problemas en la eliminación (incontinencia, colostomías, sudoración etc.)

¿En el supuesto anterior , ¿realiza o ha realizado los aprendizajes necesarios para resolver o neutralizar el problema?

 NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

OBSERVACION: (exploración física sistema músculo esquelético, implica, fuerza, debilidad, marcha, etc.). Postura correcta, ritmo de movimientos y causas y factores que afectan la hipoactividad).

¿Cuál es su postura habitual relacionada con su ocupación, rol social o preferencia a determinado grupo cultural? La madre refiere que su hijoes muy activo y suele jugar mucho durante el dia.

¿Cuántas horas del día cree Ud. Que está sentado, andando, de pie, reclinado?

¿Se considera una persona activa o sedentaria? La madre refiere que su hijo es muy activo.

¿Conoce la importancia de esta necesidad y medidas saludables de vida con respeto a ella? (consecuencias de la hipo actividad o de malas posturas prolongadas, elección

...