PROCESO DE EMERGENCIA

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN:

La valoración del paciente se realizó en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el servicio de Emergencias - Trauma. Se recolectó datos mediante la observación, entrevista  con paciente, familiar, examen físico.

1. Datos Informativos:

• Nombre                            :        B.M.A                
• Edad                          :        43 años
• Sexo                          :        Masculino
• Historia clínica               :           118112
• Grado de instrucción          :         Primaria
• Información                  :        El mismo, familiares.
• Procedencia                  :        Otuzco
• Institución                  :        HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
• Fecha de valoración          :        14/04/2014

DATOS DE LA VIVIENDA:

Se encuentra viviendo en una casa alquilada, que es de paredes de adobe,  falso piso, techo de calamina. Cuenta con 2 habitaciones: una cocina - comedor, un cuarto. Vive con su esposa y su hijo.

Cuenta con luz, no agua potable.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Refiere como sanos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Refiere como sanos.

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1. Valoración de Patrones Funcionales de Salud:

• Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud

Paciente adulto maduro de sexo masculino, entra por el servicio de emergencias, al presentar una fractura expuesta en antebrazo, causada por herida de bala, refiere haber estado con su menor hijo haciendo trabajos de campo, cuando de pronto le disparan impactándole la bala en el miembro superior derecho, siendo auxiliado por personas de alrededores, siendo llevado primero a una centro de salud de la ciudad y siendo derivado la HRDT el día 13 del presente mes. Presenta vestidos sucios.

Tratamiento medico

• Reposo
• Dieta completa
• Cfv c/6h
• NaCl 9%o x 1000 cc
• Metamizol 1g
• Gentamicina 10gr. EV. c/24 h
• PNC G- sódica 4 000 000 EV c/6h.
• Tramal 50 g. VSC por recibir.
• SS. Hb, EKG.
• Cefazolina 8g. EV c/8h.
• Ranitidina 300 mg. VO c/24 h.

• Patrón Nutricional / Metabólico

Su ingesta habitual de alimentos es de 3 veces al día

DESAYUNO: leche, avena, pan.

ALMUERZO: Arroz, menestras, ensaladas, carne de pollo, frutas

CENA: algo ligero de lo que queda al medio día.

• Patrón de Eliminación 

Vesical: varias veces al día.

Intestinal: eliminación 1  a  2 veces al día sin dolor.

• Patrón Actividad/Ejercicio

Paciente adulto maduro de sexo masculino, presenta fractura expuesta en 5 zonas del antebrazo y dedo, con férula y vendaje elástico, haciendo imposible el movimiento del miembro superior, presentado dolor a la palpación, un dolor referido por el paciente de 5 a 6 en la escala del 1 al 10.

• Patrón Reposo/Sueño

Habitualmente duerme de 8-10  horas.

• Patrón Cognitivo/Perceptivo

Paciente alerta, LOTEP, cumple con órdenes verbales, realiza operaciones simples, capacidades sensorias perceptivas y cognitivas no alteradas. No presenta alucinaciones. Control de crecimiento y desarrollo en buenas condiciones.

Presenta dolor en miembro superior derecho, debido a la fractura que le ocasiono el impacto de bala. Adormecimiento debido a la férula y el vendaje.

• Patrón Autopercepción/Autoconcepto

Paciente se ama tal y como es, refiere que es muy buen padre, cuida mucho a su familia, se describe como una persona luchadora, juguetona, risueña.

• Patrón Rol/Relaciones

Buena relación con su esposa, hijo, hermanos; muy buena comunicación con algunos de sus vecinos.

• Patrón Sexualidad/Reproducción

No se realiza el autoexamen. No presta mucha atención con respecto a este patrón.

• Patrón Afrontamiento/Tolerancia al Estrés

Presenta estrés debido a su hospitalización, y por las consecuencias que está trayendo el estar hospitalizado, ya que su familia esta sola.

• Patrón Valores y Creencias

Paciente católico., cree en Dios. Su familia es muy  unida, comparten costumbres y tradiciones de su pueblo.

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1.  Valoración Física

• Signos vitales:

• Apariencia General:

Paciente adulto maduro de estatura alta, consiente, se  muestra en posición decúbito dorsal, tiene vestidos sucios, buena entonación al hablar.

• Piel:

Piel color trigueña, hidratada, temperatura igual al resto del cuerpo, presenta lesiones en el miembro superior derecho debido a impacto de bala.

• Cabeza:

Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, no hay presencia de parásitos, cabellos en regular estado de higiene, cabello de color castaño, grueso, en cantidad regular, lacio.

• Cara:

Ovalada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, simétrica, sin movimiento involuntarios, temperatura similar a la corporal, ausencia de masas y de zonas dolorosas.

• Ojos:

Párpados con buena oclusión e integridad, rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantación de pestañas. No presenta dolor ni masas, consistencia blanda.

• Oídos:

Ambos pabellones auriculares íntegros, simétricos, bien implantados,  proporcionales al resto del cuerpo, de consistencia semidura y blanda en el lóbulo; a la palpación ausencia de dolor, móviles y temperatura similar a la corporal.

• Nariz:

Nariz de forma aplanada, recta, simétrica, proporcional a la cara, fosas nasales permeables, ausencia de zonas dolorosas, no crepitaciones, ni masas.

A la palpación ausencia de dolor en senos frontales y maxilares.

• Cavidad oral y oro faringe:

Labios simétricos, pálidos, íntegros; dentadura incompleta y presencia de caries.

• Cuello:

Simétrico, integro, flexible, el pulso carotideo presente y con movimientos voluntarios, no se observa lesiones.

• Tórax:

Tórax elíptico, ausencia de retracciones y abombamientos; respiración abdominal de 20 x’, regular, superficial. Sin cambios en la sensibilidad, temperatura conservada.

• Abdomen:

Abdomen: Blando, depresible. No presenta masas ni tumoraciones.

• Genitourinario:

Vesical: varias veces al día.

Intestinal: eliminación 1  a  2 veces al día sin dolor.

• Músculo esquelético:

Movilidad afectada en miembro superior derecho, debido a férula y vendaje que cubren antebrazo derecho por la fractura expuesta que presenta por impacto de bala.

• Sistema Nervioso:

La paciente se encuentra en estado de conciencia alerta, orientación total, juicio conservado, memoria reciente sin alteraciones, buena  memoria remota; buena percepción visual auditiva, expresión verbal es normal; ideas acordes con la realidad, buena comprensión del lenguaje.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PATRÓN PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Datos Significativos:

• Fractura abierta por impacto de bala.
• Paciente refiere tener 5 heridas causado por los proyectiles que le impactaron.
• Presencia de férula y vendaje elástico.
• Vendajes sucios y húmedos.
• Temperatura: 37 °

Análisis de Datos:

Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea o cartilaginosa, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. El término es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeñas e incluso microscópicas.

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