PROTECCIÓN FRENTE AL RIESGO DE ENFERMEDAD COMÚN

        INSTITUCIONALIDAD DE SALUD PREVICIONAL

• Constitución de la República: Regula y garantiza la protección y el acceso a la salud.
• Ley 18.469: Sistema Público de Salud (FONASA).
• Ley 18.933: Sistema Privado de Salud (ISAPRES).
• Ley 16.744: Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.

PROTECCIÓN FRENTE AL RIESGO DE ENFERMEDAD COMÚN

I. SISTEMA ESTATAL: Ley 18.469.:

Chile establece un régimen de aplicación general, abarcando aspectos preventivos y curativos. Su tuición y fiscalización es entregada al Fondo Nacional de Salud, FONASA.

I.a Medicina Preventiva: Conjunto de acciones que procuran evitar la enfermedad o detectarla y descubrirla antes que la persona la perciba, se establece un el beneficio de exámenes clínicos, con la finalidad de pesquisar oportunamente dolencias como: cáncer, tuberculosis, enfermedades de trasmisión sexual, diabetes, cardiopatías, entre otras. Todo ello destinado a proporcionar la atención curativa oportuna que se necesite.

I.b Medicina Curativa: Comprende las acciones de los organismos responsables de la cobertura de la salud del trabajador, destinadas a recuperarle a su estado normal.

I.c Beneficiarios del Sistema Estatal: Se trata de un sistema público de salud, que garantiza un conjunto de prestaciones básicas a que tienen acceso todos los habitantes de la República, salvo los que voluntariamente se hay optado por el sistema privado. La afiliación al sistema público se produce automáticamente, esto es, por el solo hecho de cotizar en él.

La calidad de afiliado la tienen:

• Trabajadores dependientes de los sectores públicos y privados.
• Los que coticen en calidad de voluntarios.
• Pensionados de cualquier naturaleza.
• Cargas legales.
• Los carentes de recursos.

Los Afiliados son clasificados en 4 grupos:

• Grupo A: personas indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de pensiones asistenciales y causantes del subsidio familiar.
• Grupo B: afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mínimo mensual, aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho  años de edad y menores de sesenta y cinco años de edad.
• Grupo C: afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mínimo mensual, aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de sesenta y cinco años de edad y, no exceda de 1,46 veces dichos montos, salvo que los beneficiarios que de ellos dependan sean tres o más, caso en el cual serán considerados en el Grupo B.
• Grupo D: afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces el ingreso mínimo mensual, aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años y menores de sesenta y cinco años de edad, siempre que los beneficiarios que de ellos dependan no sean más de dos. Si los beneficiarios que de ellas dependan son tres o más, serán considerados en el Grupo C.

I.d Financiamiento: El monto de la cotización asciende al 7%, financiado por:

• Cotizaciones.
• Aportes Estatales.
• Copago: Cantidad de dinero que debe enterar el afiliado al adquirir una orden médica
• Producto de los interese por préstamos.
• Multas.

I.e Funcionamiento del Sistema: El otorgamiento de las prestaciones médicas puede ser efectuado a través de 2 modalidades:

I.e.1 Modalidad Institucional: Aquella en que se otorgan las prestaciones, a través de la red hospitalaria, perteneciente a los sistemas nacionales de servicios de salud o por entidades privadas con las cuales dichos organismos hayan celebrado convenios para tales efectos.

I.e.2 Modalidad de Libre Elección: El afiliado puede elegir libremente a los profesionales del sector público o privado inscritos en el sistema.

I.f Fraudes Previsionales: Se pueden configurar cuando:

El Prestador Médico:

• Requiera un pago superior al arancel.
• Cobre dos o más órdenes de atención que tengan por causa una sola prestación.
• Cobre servicios no prestados o efectúe intervenciones innecesarias.

Sanciones:

• Amonestación.
• Suspensión hasta por 180 días.
• Multa de hasta 500 UF.
• Cancelación del registro.

El Usuario: Se penaliza el simular, fingir patologías o sintomatologías para inducir a la obtención de alguna prestación médica, particularmente de carácter pecuniario.

El empleador también puede solicitar la investigación de los hechos.

II. SISTEMA PRIVADO: Ley 18.933 que crea las ISAPRES y la Superintendencia de ISAPRES

II.a ISAPRES.: Personas jurídicas de cualquier naturaleza (sociedades, corporaciones, etc.) que otorgarán los beneficios que señala la ley.

• Constituida la personalidad jurídica, se registrará ante la Superintendencia de ISAPRES, quien autorizará su funcionamiento; se define registro: inscripción de la personalidad jurídica en la Superintendencia de ISAPRES.
• Deben acreditar, al momento de presentar la solicitud de registro un capital efectivo de 5 mil UF, debiendo mantener ese patrimonio mínimo.
• Deben constituir una garantía en la SSP equivalente a 1 mes de cotizaciones percibidas.

II.b El contrato de salud provisional: Convención mediante la cual una persona natural contrata un seguro médico o de salud con una ISAPRE, obligándose el primero al pago del precio del plan pactado y el segundo a otorgar las prestaciones convenidas en dicho plan.

Este contrato está compuesto por una serie de requisitos:

1º Condiciones generales: Documento en que constan las prestaciones que se otorgarán, las condiciones en que se otorgarán; También se indican los mecanismos de solución de las controversias y, en general, se señalan los derechos y obligaciones de las partes.

2º Plan de salud: Documento en el que las partes dejan constancia del tipo de:

• plan contratado,
• las coberturas,
• bonificaciones,
• topes anuales,
• y modalidad de prestación.

Modalidades de Prestación: 3 tipos:

1. Cerrada: Se otorga en los establecimientos y con los profesionales médicos contratados por la ISAPRE.

1. Copago: El afiliado adquiere una orden de atención para ser utilizada en las consultas particulares de los profesionales o instituciones médicas en convenio con la ISAPRE.

1. Libre elección con reembolso: El afiliado debe acudir a la agencia respectiva con el comprobante de atención (boleta), el cual será reembolsado porcentualmente según el % que indique el plan de salud.

3º Formulario único de notificación: De acuerdo a las instrucciones de la SSP, de la suscripción, modificación y término de los contratos de salud deberá dejarse constancia a través del FUN.

Documento en el que se identifica

• el cotizante,
• sus beneficiarios,
• el tipo de plan contratado
• y el empleador.

En este documento se deben informar a la ISAPRE todas las modificaciones de datos que se produzcan, tales como,

• ingreso de nuevo beneficiario,
• exclusión de algún beneficiario (muerte o simple exclusión)
• cese de la prestación de servicios de dependiente,
• cambio de la calidad de dependiente a independiente y viceversa,
• cambio de domicilio,
• cambio de planes, etc.

Cada vez que un cotizante efectúe alguna modificación la ISAPRE tiene la  obligación de remitir copia a la superintendencia.

4º Declaración de salud. 

Documento en el cual el afiliado debe informar a la ISAPRE de todas las enfermedades conocidas y diagnosticadas clínicamente de que padezca o haya padecido él y cualquiera de sus beneficiarios.

Este documento permite a la ISAPRE evaluar la conveniencia de contratar o no a este afiliado, pudiendo aumentar el precio del plan.

La declaración de una o más enfermedades se denomina PREEXISTENCIA; si el usuario declara la preexistencia la ISAPRE se encuentra facultada para otorgar solo un 25% de la cobertura pactada para todas aquellas prestaciones que tengan por causa la preexistencia; restricción que durará 18 meses.

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