Pae trauma

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HOSPITAL DE CLINICAS

SERVICIO DE

TRAMATOLOGIA

 VARONES

DOCENTE:                          LIC. INES PELAEZ MARISCAL

UNIVERSITARIA:         Univ. GABY Y. LIMACHI ANARA

CURSO:                          TERCERO  “A”

LA PAZ – BOLIVIA

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PROCESO  ENFERMERO

I.- DATOS   DE IDENTIFICACIÓN.                                   

Nombre y   Apellidos: Armando Atenco Quispe

Sexo : Masculino   

Edad : 94 años       

Estado civil. Casado     

Idioma: Castellano 

Ocupación: Jubilado                         

Grado instrucción: Secundaria                                  

Procedencia: Hutajata prov. Omasuyo

Residencia (dirección): Villa Adela

Centro de Salud: Hospital de Clínicas   

Servicio: Traumatología Varones

No cama: 5

Fecha de internación: 06-05-16     

Diagnóstico Médico:

FRACTURA DE EXTREMO PROXIMAL DE FEMUR DERECHO VARIEDAD SUBCAPITAL   VARDEM TIPO III        

Fuente de información: Paciente, Nieta e historia clínica         

Fecha recolección datos: 16-05-16

II.- CAUSA DE CONSULTA. 

• Dolor en miembro inferior derecho
• Limitación funcional en miembro inferior derecho
• Aumento de volumen en MID
• Hematoma en MID

III.- PROBLEMA ACTUAL. 

Nieta del paciente refiere inicio de cuadro hace cuatro semanas caracterizado por dolor de tipo punzante de moderada intensidad, en miembro inferior derecho que cede parcialmente a la aplicación de crema desinflamante natural, acompañado de aumento de volumen, limitación funcional, hematoma perilesional que se presenta tras caída sobre base de sustentación, de su propia altura , posteriormente al cual deambula y regresa a su domicilio con la ayuda de su hijo en una carretilla, queda postrado durante tres semanas a partir de ese momento.

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS 

Paciente cuenta con vivienda propia, con servicios básicos de agua, alcantarillado, alimentación variada en base a papillas, intolerancia a la lactosa, , no fuma ni bebe, consumidor de hoja de coca, diuresis tres veces por día, catarsis una vez por semana.

V.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

• Hace 20 años traumatismo en antebrazo izquierdo tratado con férula de yeso
• Sin alergias
• Sin transfusiones sanguíneas
• Sin cirugías

VI.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

Padres: fallecidos por causa natural

Hermanos: cuatro todos aparentemente sanos

Hijas: 4 varones y 1 mujer fallecido por accidente de transito

VII.- EXAMEN FISICO GENERAL 

Paciente de sexo masculino en decúbito dorsal pasivo, con piel y mucosas levemente pálidas, orientado en espacio, persona y desorientado en tiempo. Aseado, lenguaje comprensible, pérdida de audición bilateral.

• Signos vitales:

T ° (axilar): 36.7 °C       FC: 60 por min.        FR: 25 por min.  

PA: 110/60 mm Hg

VIII.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: Normo céfalo sin eminencias  ni depresiones de consistencia uniforme. Cabello: se observa de color blanco, distribución moderada a la palpación y observación se pudo evidenciar que el pelo es delgado, lacio y bien implantado.

CARA: guarda relación con el cuerpo, piel seca, clara y flácida, conducta expresiva

OJOS: cejas, pestañas  distribuidas uniformemente, lagañas en ojo izquierdo.

NARIZ: fosas nasales permeables  rosadas y húmedos.

OIDOS: orejas conservadas, pabellón móvil y firme. Se observa presencia de cerumen en moderada cantidad, no presenta ningún signo de inflamación ni enrojecimiento. Presenta disminución auditiva en ambos oídos (hipoacusia).

BOCA: Labios delgados hidratados y mucosa bucal color rosa y húmedas.

Con presencia de placa dental superior e inferior.

Lengua geográfica con movimientos conservados.

CUELLO: Cilíndrico movimientos coordinados, no se palpan adenomegalias.

TORAX: Simétrico, intacta, dolor en parte posterior, expansión torácica completa, movimientos respiratorios conservados.

ABDOMEN: caquéctico, globoso, blando depresible no doloroso a la palpa profunda.

GENITOURINARIO: No fue valorado.

RECTO Y ANO: No fue valorado.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Miembros superiores son simétricos se observa piel integra.  Vellos normo implantados.

Miembros inferiores simétricos apósitos limpios y secos en muslo de MID.

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA MUSCULOESQUELÉTICA

Nombre y Apellido: Armando Atencio Quisbert            Servicio: Traumatología varones

           Cama: 5 Fecha de valoración: 16-05-16                   Enfermera: Gaby Y. Limachi Anara

I.      DATOS SUBJETIVOS (manifestaciones del paciente) 

1.1 Motivo de consulta

Dolor en miembro inferior derecho, Limitación funcional en miembro inferior derecho, Aumento de volumen en MID y Hematoma en MID

1.2  Antecedentes familiares  de patologías relacionadas  al sistema músculo esquelético

        Ninguno   x                     Si               Especifique………………………...…………...

1.2 Historia de enfermedad

Osteoporosis                                                   .                 Osteomielitis [pic 10]

E. articular                         Amputación Traumática [pic 11][pic 12]

Fractura Cerrada                Osteosarcoma [pic 13]

Expuesta                                 .         Grado I,        II,        III              

 ¿Tiempo transcurrido en horas  en fractura expuesta hasta la hospitalización?…….

• Otra causa:  cuatro semanas          

Zona Afectada: Muslo de MID

• Cirugía Ortopédica anterior          Especifique………………………………………………
• Uso de medicamentos          [pic 14][pic 15]

Describa Cuales: Crema desinflamante natural. 

1.3 Valoración del Dolor (marque según la escala) [pic 16]

Zona afectada: Muslo de MID

Característica del dolor:[pic 17]

Continúo                  Al tacto [pic 18]

Punzante   Urente  otros………..………..……….

• Factor que lo precipita: MOVIMIENTOS BRUSCOS
• Factor que lo alivia: REPOSO

1.4 signos inflamatorios                infección                 Zona…………………………… [pic 19][pic 20]

1.5 Presencia de rigidez   crujidos  [pic 21][pic 22]

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