Plan De Cudiados

Valoración

Caso enfermero

Don M. A. V. S. tiene 67 años, tiene un diagnóstico de Hipertensión Arterial y es Insulino requirente hace 10 años, trabaja en una constructora. Vive con su esposa en casa propia ubicada en una parcela de Río Seco. Sus dos hijos viven en Rancagua, los cuales visita cada 3 o 4 meses. Se encuentra inasistente a sus controles crónicos debido a que se encontraba de viaje visitan a sus hijos.

Asiste a control crónico solo. Refiere tomar de desayuno un té con pan, consume alimentos bajos en carbohidratos tales como; arroz y papas, una o dos veces por semana. Consume más carnes blancas que rojas, tales como pollo y pavo. Consume bajo contenido de azúcar y se infiere que no cumple dieta hiposódica debido a que manifiesta que se le es más difícil cumplir el régimen hiposódico que hipocalórico. Consume alrededor de 2 litros de agua pura al día, además de lo que consume entre comidas.

Ventila su hogar todos los días. Refiere sufrir problemas frecuentes a los “bronquios” junto con obstrucción de las vías respiratorias, el cual se presenta durante el sueño. Duerme cerca de 7 u 8 horas diarias además de realizar siestas durante la tarde. R efiere tener un sueño reparador.

El paciente realiza su eliminación vesical unas 5 veces al día; orina sin olor ni dolores al miccionar, coloración cristalina. En cuanto a la eliminación intestinal la realiza una vez al día, presenta buena consistencia sin olor.

Toma todos sus medicamentos a la hora indicada. Se realiza controles médicos periódicos de forma particular con médico, pronto irá a control oftalmológico por problemas de visión. No realiza actividad física, se moviliza por medio de la “micro” de Río Seco. No sale del hogar los fines de semana debido a que el paciente dice que “para que salir, si debo cuidar mi alimentación”. Refiere que cuando su esposa viaja sola a Rancagua se siente muy solo y deprimido, que no tenía ganas de nada.

Examen Físico:

Talla: 1,62 mts. - Peso: 104 Kg. - IMC: 39,6 (Obesidad) - CC: 126 cms.

Presión Arterial: 178/ 59 mm Hg. - Pulso: 65 l.p.m

*Exámenes no se realizaba desde el 30 de Mayo del 2013

Valores Alterados:

 Creatinina: 1,83 mg/dl

 Hemoglobina Glicosilada:9,7%

Tratamiento Farmacológico:

 Nitrendipino 20 mg: c/12 hrs.

 Aspirina 100 mg: 1-0-0

 Insulina humana (NPH): 34 ul am – 24 ul pm

 Furosemida 40 mg: ½ c/12 hrs.

 Atorvastatina 20 mg: 0-0-1

Examen Físico General: Paciente en BCG, no presenta dificultades para deambular, vele dificultad para la modulación de palabras; atribuye a anterior Accidente cardiovascular, presenta disminución de la audición y visión.

Tabaquismo (-); OH (-).

Examen Físico Segmentario:

Cabeza: No presenta lesiones.

Cuello: Leve inflamación de glándulas. Presencia de pulso carotideo; rítmico.

Extremidades superiores: Presenta cicatriz en el brazo derecho. Paciente menciona corte accidental en su infancia. Presencia de pulso radial y ulnar

Abdomen: Distendido.

Extremidades Inferiores: Presenta lesiones en la parte baja de las piernas, paciente alude que se lesiona cuando debe acuclillarse y apoyarse en ellos. Presencia de pulso pedio y tibial posterior, Presenta edemas en la zona de los tobillos. Dedo meñique del pie derecho amputado. Examen de sensibilidad presenta adecuada sensibilidad en todas las zonas.

Onicomicosis y onicocriptosis (-), hallux valgus (-).

Indicaciones: Se realiza una educación incidental acerca de la importancia de realizar actividad física y sobre el cumplimiento del régimen hiposódico.

Exámenes:

 Entrega de batería de exámenes; Hemograma, VDRL, Orina Completa, Microalbuminuria aislada.

 Toma de electrocardiograma.

 Próximo control dentro de un mes.

Análisis:

 Déficit de Autocuidado en el requisito de Mantenimiento de un aporte suficiente de aire, riesgo de disminución de la saturación de oxígeno en la sangre. El paciente tiene un IMC: 39,6 (Obesidad) y una circunferencia de cintura de 126 cms. La obesidad hace que la musculatura que mantiene la vía superior abierta no funcione bien, por lo que se dan paradas respiratorias con mayor frecuencia.

 Déficit de Autocuidado en el requisito de Mantenimiento de un aporte suficiente de agua, riesgo de descompensación por incumplimiento de régimen hiposódico. Tiene presión arterial de 178/56 mm Hg y edemas localizados en las extremidades inferiores. Un edema se produce por la acumulación de líquidos en los tejidos. La retención de líquidos se produce, cuando existe un desequilibrio

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