Proceso De Atención De Enfermería 2014

VALORACION

Fecha: 28/08/2014

Nombre: xxx

CI/N° ficha: 3.375.945.0

Edad:50

Domicilio: Lavalleja

Impresión Gral: en buen estado higienico, impresiona sobre peso, vestida adecuada a la época. Buen estado en gral

Antecedentes Personales: tres cesareas, cirugía de vesícula, cirugia de mama (cancer) diabetes e hipertensión

Antecedentes Familiares: Cancer de mama (madre); hipertensión y diabetes (padre y madre)

Aspectos Socioeconómicos: vive en barrio con agua potable, luz electrica y no tiene saneamiento, si pozo negro. No tiene participacion social

Actividad Laboral: Trabajadora domestica

Hábitos de salud: Se realizó un PAP y mamografía con resultados normales, controla seguido con su ginecólogo debido al cancer (c/4meses). Concurre a controles de salud con frecuencia; consume medicamentos guiados por su médico; no va a controles odontológicos; No realiza actividades físicas; duerme 8 a 9hs y siente que descansa bien; No fuma y no consume alcohol; alimentación variada sin guia de prof

Aspectos psico-familiares

el núcleo familiar está conformado por su esposo e hija.

NIPS

IMC sobrepeso

Mantiene relaciones sexuales y no se protege de ninguna forma

Persona sedentaria

No concurre al odontólogo tiene caries y falta de piezas dentarias

Problemas de vista y no concurre al oftalmólogo

DIAGNOSTICO

Desequilirbio Nutricional por exceso relacionado a su IMC en sobrepeso

Riesgo de infección de transmisión sexual relacionado a que tiene relaciones sexuales sin protección

Riesgo de síndrome de desuso debido al sedentarismo

Mantenimiento inefectivo de la salud relacionado a que no concurre a controles odontológicos ni oftalmológicos)

EJECUCIÓN

IMC en sobrepreso, le recomiendo una consulta con un nutricionista, donde el profesional le haría una dieta balanceada para descender de peso y mantener luego peso normal

Educar e informar sobre el riesgo de contagiarse enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados, al no utilizar ningun método anticonceptivo

Informar sobre la actividad física, informando los beneficios que tiene ésta para la salud.

Derivar a un médico tratante, en este caso odontólogo y oftalmólogo

VALORACION SISTEMICA

SNC

Ubicación temporo espacial: si

No usa lentes (pero no ve bien de cerca); correcta agudeza auditiva, no usa audifonos, tiene movimientos coordinados, fuerza conservada en MMII/MMSS

Sistema cardiovascular

Pulso: 84 Lpm; amplitud fte, ritmo regular; P/A: 160/100 mmHg; relleno capilar: instantaneo, no presenta varices ni edemas

Sistema Respiratorio

Fr: 23 rpm; expande ambos hemitorax; no presenta disnea, ruidos audibles a distancia no, tiene presencia de tos y secreciones, auscultación murmullo alvéolo vasícular presente

Sist Digestivo-Nutricional

Falta de piezas dentarias, protesis parcial, presencia de caries, encias rosadas, lengua húmeda sin lesiones, higiene bucal correcta, frecuencia 4 veces diarias, como habitualmente en casa; alimentos: carnes rojas y blancas, harina, frutas, verduras, lacteos, 5 comidas diarias

Peso: 60Kg; Talla: 1,43 IMC: 29,34 (sobre peso grado I); no presenta trastorno digestivo, 3 veces por día moviliza el intestino, heces/consitencia normal, color marron, ingesta líquido, 2 L por día de agua mas mate

Sist Musculo-Esquelético

postura erguida, no presenta mal formaciones, movilidad conservada si, fuerza conservada

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