Proceso de atención obstétrica

Presentación del paciente.

La paciente F.D. de 28 años ingresa al servicio derivada del sector recuperación con su bebé de sexo femenino producto de un parto eutócico.

Indicaciones:

• Control de signos vitales.
• Control de apósitos.
• Paracetamol 500mg según necesidad.

Informe de Enfermería

Paciente que cursa su primer día de internación en el servicio, al momento de la valoración se la encuentra en posición de decúbito dorsal, orientada en tiempo y espacio sin vía periférica. Deambula, se encuentra normotensa, normo térmica, eupneica, normofígmica, con saturación de oxígeno normal diuresis (+) catarsis (-).

1 - VALORACIÓN

Valoración  por patrones funcionales.

1. Patrón cognitivo perceptual:

Refiere sentirse saludable aunque un poco cansada por el parto. Se realizó 9 controles durante todo el embarazo y se colocó las vacunas correspondientes. La paciente manifiesta tener conocimientos de los cuidados básicos de un recién nacido y del amamantamiento. No posee conocimientos sobre el cuidado de la herida quirúrgica luego de la internación.

1. Patrón Nutrición y Metabolismo:

La paciente manifestó consumir alimentos variados pero en mayor proporción hidrosilicatos y verduras. Distribuye su ingesta en 4 comidas diarias.

Sus mucosas se encuentran humedad y limpias y la piel hidratada. Refiere que su ingesta de  líquido es de 2 litros y a veces más por día. Se encuentra normotensa, y su peso actual es de 64 kg. Presenta pérdida de la integridad cutánea en la región perineal a causa del parto.

1. Patrón eliminación:

Manifiesta no tener problemas sobre el control de esfínteres. No puede defecar por miedo a que esto le produzca dolor en la zona. Su diuresis ha sido indolora, con orina de color ámbar y olor suave después del parto.

1. Patrón Actividad y Ejercicio:

Manifiesta no realizar ejercicio físico, solo en el caso que deba acompañar a sus hijos al colegio. Se encuentra eufigmica y eupneica. Manifiesta ser muy aplicada con su higiene y con la de su familia. Se moviliza de manera eubásica, no necesita ayuda del personal para realizar sus tareas.

1. Patrón cognitivo- perceptual:  

Sabe leer y escribir. Refiere tener buena memoria, sin problemas auditivos. Utiliza anteojos recetados. Se encuentra lucida, orientada en tiempo y espacio. Manifiesta dolor punzante en la zona perineal de episiorráfia.

1. Patrón Afrontamiento y tolerancia al estrés:

Expresa ser una mujer muy independiente. Aun así recibe la ayuda de su pareja. No le  cuesta tomar decisiones. Refiere sentirse  preocupada por cómo seguir la rutina que tenía antes de la internación.

1. Patrón sueño - descanso:

Refiere no poder conciliar el sueño por diversos factores: la lactancia,  la incomodidad de la internación hospitalaria y por las preocupaciones que todavía no pudo resolver.

              8. Patrón Auto percepción - Auto concepto:

Al momento de la valoración se encuentra a la paciente muy ansiosa por regresar a su casa para cuidar a su familia, ya que su marido trabaja y no cuenta con otra persona para las tareas hogareñas. Con respecto a su imagen corporal no está conforme ya que manifestó haber aumentado muchos kilos con el embarazo.

1. Patrón rol- relaciones:

Se comunica de manera clara y concreta. Su rol en la familia es del cuidado de los integrantes de su familia y tareas domésticas. Refiere que la relación con su marido mejoro mucho con la llegada de la nueva integrante de la familia y que los llevo a conformar sus expectativas como pareja y familia.

1. Patrón Sexualidad – Reproducción:

Posee perdida de la integridad cutánea en el periné, producto de un parto normal, esta no supura, no presenta olor fétido, no se visualizan hematomas ni inflamación. Manifiesta tener las mamas inflamadas, pesadas a causa de la producción de leche materna. Presenta pezones formados. El trabajo de parto duro 5 horas. Sus loquios son sanguinolentos, con presencia de coágulos y con olor a sangre, normal para su estadio puerperal.

1. Patrón valores y creencias:

Manifestó ser católica, aunque no puede practicarla por sus actividades. Pero expresó que en su casa enseña a sus hijos la religión que ella eligió y les proporciona sus creencias.

1. DIAGNÓSTICO

-REALES-

1. Alteración del patrón cognitivo perceptual relacionado con episiorráfia manifestado por dolor en la zona perineal.
2. Alteración del patrón nutricional – metabólico relacionado con pérdida de la integridad cutánea manifestada por dolor y sensación de tirantez  en la zona perineal.
3. Alteración del patrón eliminación relacionado con dificultad para realizar deposiciones manifestado por miedo al dolor en zona perineal
4. Alteración del patrón sueño – descanso relacionado con somnolencia manifestado por dificultad para conciliar el sueño.
5. Alteración del patrón auto percepción – auto concepto relacionado con intranquilidad manifestado por estadía hospitalaria y cuidado del recién nacido.

-POTENCIALES-

1. Riesgo potencial nutricional-metabólico de shock hipovolémico relacionado con hemorragia vaginal.
2. Riesgo potencial nutricional-metabólico de presencia de microorganismos patógenos relacionados con herida quirúrgica.
3. Riesgo potencial eliminación de impactación fecal relacionado con dificultad para realizar deposiciones.
4. Riesgo potencial autopercepción- autoconcepto de trastorno anímico post parto relacionado con demanda familiar.
5. Riesgo potencial sexual – reproductivo de pérdida hemática relacionado con involución uterina.

3- PLANIFICACIÓN- diagnósticos reales.

[pic 1]

...