PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA.

[pic 1]   Universidad Nacional Autónoma de México  [pic 2]

                           Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

        Proceso de Atención de Enfermería

Realizado a: Jaqueline Rivera López

Dx: Embarazo de 32.4 SDG + Amenaza de aborto + cervicovaginitis

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Elaborado por: E.L.E. Medina Barrios Dania Lorena

Asesoró: E.E.S.P. Ramirez Nava Romeo José

Viernes 3 de marzo del 2017

ÍNDICE

Introducción…………………………………………………………….3

Justificación…………………………………………………………….4

Objetivos…………………………………………………………………5

Marco Teórico ………………………………………………………….6

Caso Clínico.…………………………………………………………..21

Diagnósticos.………………………………………………………….25

Plan de Cuidados…………………………………..…………………37

Conclusión………………………………………………..……………40

Bibliografía…………………………………………………………….40

Anexos

Introducción

El  Proceso de atención de Enfermería (PAE) fue aplicado  a la paciente Jaqueline Rivera López encontrada  en el servicio de Hospitalización Ginecológica del Hospital Materno Infantil Miguel Hidalgo y Costilla, la cual cursa con 32.4 SDG. Se le pidió permiso a la paciente de realizarle este Proceso y accedió. Este Proceso de Atención de Enfermería  se elaboró  con el fin de identificar riesgos y complicaciones que puede haber, diagnosticar problemas que tiene la paciente y posteriormente darle un plan de alta. En este Proceso de Atención de Enfermería, me fue necesario un apoyo de trabajo para poder completar toda información “cedula de valoración” la cual contiene los 8 patrones funcionales de salud según el modelo de Dorothea Orem:

1.- Percepción y  mantenimiento de la salud, 2.- nutricional y metabólico, 3.- eliminación, 4.- actividad y ejercicio, 5.- sueño y descanso, 6.- cognitivo y conceptual, 7.autopercepción/autoconcepto, 8.- rol y relaciones personales, 9.- sexualidad y reproducción, 10.-  adaptación y tolerancia al estrés, 11.- valores y creencias.

Respecto a estas preguntas identifique varias anomalías, las cuales sirven para realizar los diagnósticos y posteriormente dar intervenciones. Realice una  exploración física  cefalocaudal usando técnicas de exploración (Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación).

Se realizó en este Proceso el caso clínico completo de la paciente en el cual no solo se completa con las anomalías identificadas en los patrones funcionales de salud sino también con la exploración física cefalocaudal realizada al igual que algunas observaciones identificadas en la conducta tanto de la paciente como con su familiar que al ser menor de edad la paciente tiene gran importancia.

Para realizar mis diagnósticos de enfermería fue necesario utilizar el libro NANDA, (North American Nursing Diagnosis Association), mediante las anomalías que fueron identificadas en cada uno de los patrones funcionales de salud, se localizaron estas anomalías en el libro NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) y mediante las características definitorias y factores relacionados se pudieron asignar los indicadores establecidos de la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Classification). La cedula de valoración me sirvió también para detectar factores de riesgo y desconocimiento los cuales  pueden y son reforzados por algunas de las intervenciones que vienen en uno de los libros de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification).

Se encuentra un marco teorico el cual contiene los temas que abarcan los principales problemas de salud y anomalías encontradas. Finalmente se realiza un plan de cuidados los cuales contienen recomendaciones explicadas las cuales son aportaciones buenas para su salud.

Justificación

Elegí a esta paciente debido a muchos factores que llamaron mi atención uno de ellos la edad que tiene, el diagnóstico médico que tiene el cual me parece sorprendente sobre todo por la edad, déficit de varios temas como el de planificación familiar, cuidados de un recién nacido ya teniendo un hijo hace dos años, desconocimiento de las enfermedades de transmisión sexual que existen pero sobre todo por el número de parejas sexuales que se mencionan en la cedula de valoración. Me llamaron la atención varios factores más como el desconocimiento de una citología vaginal, exploración mamaria la importancia que tienen estos estudios ya teniendo una vida sexual activa.

Me pareció la paciente adecuada para realizar este Proceso de Atención de Enfermería ya que hay mucho de que orientar y fomentar con la enseñanza varios temas de desconocimiento que tiene

Objetivos

Objetivo General

Realizar un Proceso de Atención de Enfermería a una paciente Gineco-Obstetrica en la cual se pueda identificar los diferentes factores de riesgo que existen e incluso podría haber con la ayuda de una cedula de valoración según la teoría de Dorothea Orem y brindarle un plan de alta para mejorar su autocuidado.

Objetivos Específicos

Identificar las anormalidades encontradas en las preguntas según los patrones funcionales de salud según la teoría del autocuidado de Dorothea Orem

Establecer los diagnosticos de enfermería con ayuda de NANDA, (North American Nursing Diagnosis Association)

Elaborar un plan de alta para facilitar su autocuidado

Marco Teórico

Cervicovaginitis

Se entiende por cervicovaginitis infecciosa a la inflamación de la mucosa vaginal, cuya causa generalmente se debe a infecciones por hongos (cándida), bacterias (vaginosis) y protozoario por tricomonas vaginalis (Sociedad Española 2013). Se caracteriza por uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo), prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patógenos, siendo los más frecuentes Gardnerella vaginalis y Estreptococo del grupo B, así como Candida albicans, se incluye en este concepto la vaginosis bacteriana la cual se caracteriza por crecimiento excesivo de organismos anaeróbicos y perdida de lactobacilos, perdiendo su acidez vaginal incrementándose el ph >4.5.( BASHH 2012, NICE, 2013, Donders,2010, Sociedad Española 2013).

Una variedad clínica de la VB es la vaginosis bacteriana, causada por organismos anaerobios predominantemente (Donders, 2010)

Las infecciones genitales representan una de las primeras causas de consulta en unidades de atención médica, la sociedad española de Ginecología y Obstetricia reporta que en la consulta de atención primaria, especializada y de urgencias son el 20% del total de las consultas (Sociedad Española 2013). En la población americana negra se registra de entre el 45 al 55%, en la mujer asiática se reporta entre un 20 a 30%, (Donders, 2010).

La infección genital aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, resultados adversos del embarazo, riesgo de infección por inmunodeficiencia humana y problemas de infertilidad (Marrazzo, 2011). La sospecha de infección genital femenino es ante sintomatología a que puede ser común como disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea. Pudiendo ser difícil distinguir dichas infecciones entre sí solo sobre la base de la sintomatología, siendo absolutamente necesario fundamentarse en la exploración y el estudio microbiológico para establecer el diagnóstico (Cletilde Vallejo, 2010, Sexually Transmitted Infections in Primary Care 2013, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR); sin embargo, existen casos asintomáticos hasta en un 60%(Marrazzo, 2011).

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Cuadro Clínico                      

Aumento de flujo

Prurito: comenzón

Ardor

Irritación

Disuria: dolor al orinar

Dispareunia: coito doloroso  

Mal olor vaginal            

FACTORES DE RIESGO

Vaginosis bacteriana

Interrogar el hábito de lavado vaginal(duchas vaginales), cunnilingus receptivo, reciente cambio de pareja sexual, tabaquismo, uso de anticonceptivos hormonales, presencia de una infección de transmisión sexual(ITS), recomendando que sean evitadas.

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