Proceso de atencion de enfermeria PAE
Enviado por milagrossuarez1 • 2 de Junio de 2018 • Documentos de Investigación • 2.632 Palabras (11 Páginas) • 224 Visitas
Índice
Págs.
Índice 1
Introducción 2
Presentación del paciente 3
Valoración 4 - 12
Estudios complementarios 13
Indicación médica 14
Ficha farmacológica 15 - 16
Marco teórico 17 - 18
Grillas con definición de diagnósticos 19 - 27
Bibliografía 28
Introducción
El desarrollo del siguiente trabajo definido como PAE (proceso de atención de Enfermería) tiene la finalidad de completar mediante su realización los contenidos teóricos y prácticos adquiridos durante el 2° cuatrimestre del 3er año de la Tecnicatura Superior en Enfermería.
En el presente trabajo se presenta la valoración de un paciente y a partir de la misma se planteará una serie de diagnósticos seguido de cuidados que tienen como finalidad mejorar la calidad de vida del paciente.
Presentación del Paciente:
La señora Valeria de 54 años, hospitalizado en el Hospital Luisa C. de Gandulfo, servicio de UTI hace 3 días, cursando como actual diagnóstico médico: Hemorragia subaracnoidea con volcado ventricular, fue valorado el día 3 de octubre de 2017.
Motivo de internación: náuseas y vómitos con posterior deterioro del sensorio.
Datos personales:
Nacionalidad: Argentina
Estado Civil: casada
Actividad Laboral: Enfermera
Obra social: Ocecat
Localidad: Santa Catalina - Lomas de Zamora
Tipo de vivienda: Vivienda amplia, cuenta con totalidad de servicios (agua corriente, luz eléctrica)
Valoración de Paciente Adulto
- Datos Administrativos
Nombre: Valeria
Domicilio: Santa Catalina – Lomas de Zamora
Efectos personales entregados a: esposa de paciente
Acompañado por: Esposo de paciente
Hospital: Luisa C. de Gandulfo
- Ingreso actual
Motivo: náuseas y vómitos con posterior deterioro del sensorio
Procedencia: Clínica Medica
Diagnóstico médico: Hemorragia subaracnoidea con volcado ventricular
Fecha de ingreso: 30/09/2017
Día de valoración: 03/10/2017 (martes)
- Antecedentes de salud
Enfermedades previas: hipertensión
Intervenciones Quirúrgicas previas: ninguna
Caídas previas: no presenta
Alergias: no presenta
Medicación domiciliaria: Enalapril 2.5 mg/día VO
- Examen físico
Aspecto general: regular, alineado
Complexión física: robusta
Facies: relajada
- Sistema Tegumentario
Piel: normocolorida, turgente, textura lisa
T°: 37,7 °C
Edema: no presenta
Uñas: gruesas y resistentes
- Cabeza: normocefalica, simétrica
Cuero cabelludo: limpio, sin lesiones, sin presencia de cicatrices, prurito, caspa, zonas dolorosas o pediculosis
Cabello: resiliente, normoimplantado, no presenta alopecia, color castaño
- Ojos: pupilas isocoricas, conjuntivas color marrón, no presenta secreciones
- Oídos: normoimplantados, sin presencia de secreciones
- Nariz: simétrica, normocolorida, tamaño regular, sin presencia d UPP, ni secreciones, presenta sonda K108 y sng en narina izquierda.
- Boca: buen estado de higiene, totalidad de piezas dentarias, mucosa hidratada
- Cuello: simétrico, piel normocolorida, pulso presente
Dominio I (Promoción de la Salud)
- Cumplimiento de régimen terapéutico
Farmacológico: si
Ejercicio: no presenta indicación médica de ejercicios
Dieta: Pte. Ayunada desde ingreso
Revisión: si
Déficit de conocimiento. No
Complejidad del régimen terapéutico: no
Dominio II (Nutrición)
- Tipo de dieta habitual: Hiposodica
- Dieta y, o complementos específicos: ninguno
- Numero de comidas al día: 4
- Intolerancia alimentaria: no presenta
- Talla: 1,55 mts Peso: 60 Kg IMC: 25 (Peso/Altura2)
Normopeso (20-25)
- Cambio de peso reciente: leve descenso
- Alteración del apetito: no
- Dificultad para masticar: no
Falta de piezas dentarias (especifique): no se observan falta de piezas dentarias
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