Proceso de atencion de enfermeria PAE

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Índice                                                                                                                                     1

Introducción                                                                                                                         2

Presentación del paciente                                                                                                 3

Valoración                                                                                                                            4 - 12

Estudios complementarios                                                                                                13

Indicación médica                                                                                                                14

Ficha farmacológica                                                                                                             15 - 16

Marco teórico                                                                                                                       17 - 18

Grillas con definición de diagnósticos                                                                              19 - 27

Bibliografía                                                                                                                             28

Introducción

El desarrollo del siguiente trabajo definido como PAE (proceso de atención de Enfermería) tiene la finalidad de completar mediante su realización los contenidos teóricos y prácticos adquiridos durante el 2° cuatrimestre del 3er año de la Tecnicatura Superior en Enfermería.

En el presente trabajo se presenta la valoración de un paciente y a partir de la misma se planteará una serie de diagnósticos seguido de cuidados que tienen como finalidad mejorar la calidad de vida del paciente.

Presentación del Paciente:

La señora Valeria de 54 años, hospitalizado en el Hospital Luisa C. de Gandulfo, servicio de UTI hace 3 días, cursando como actual diagnóstico médico: Hemorragia subaracnoidea con volcado ventricular, fue valorado el día 3 de octubre de 2017.

Motivo de internación: náuseas y vómitos con posterior deterioro del sensorio.

Datos personales:

Nacionalidad: Argentina

Estado Civil: casada

Actividad Laboral: Enfermera

Obra social: Ocecat

Localidad: Santa Catalina -  Lomas de Zamora

Tipo de vivienda: Vivienda amplia, cuenta con totalidad de servicios (agua corriente, luz eléctrica)

Valoración de Paciente Adulto

• Datos Administrativos

Nombre: Valeria

Domicilio: Santa Catalina – Lomas de Zamora

Efectos personales entregados a:  esposa de paciente

Acompañado por: Esposo de paciente

Hospital: Luisa C. de Gandulfo

• Ingreso actual

Motivo: náuseas y vómitos con posterior deterioro del sensorio

Procedencia: Clínica Medica

Diagnóstico médico: Hemorragia subaracnoidea con volcado ventricular

Fecha de ingreso: 30/09/2017

Día de valoración: 03/10/2017 (martes)

• Antecedentes de salud

Enfermedades previas: hipertensión

Intervenciones Quirúrgicas previas:  ninguna

Caídas previas: no presenta

Alergias: no presenta

Medicación domiciliaria: Enalapril 2.5 mg/día VO

• Examen físico

Aspecto general: regular, alineado

Complexión física: robusta

Facies: relajada

• Sistema Tegumentario

Piel: normocolorida, turgente, textura lisa

T°: 37,7 °C

Edema: no presenta

Uñas: gruesas y resistentes

• Cabeza: normocefalica, simétrica

Cuero cabelludo: limpio, sin lesiones, sin presencia de cicatrices, prurito, caspa, zonas dolorosas o pediculosis

Cabello: resiliente, normoimplantado, no presenta alopecia, color castaño

• Ojos: pupilas isocoricas, conjuntivas color marrón, no presenta secreciones
• Oídos: normoimplantados, sin presencia de secreciones
• Nariz: simétrica, normocolorida, tamaño regular, sin presencia d UPP, ni secreciones, presenta sonda K108 y sng en narina izquierda.
• Boca: buen estado de higiene, totalidad de piezas dentarias, mucosa hidratada
• Cuello: simétrico, piel normocolorida, pulso presente

Dominio I (Promoción de la Salud)

• Cumplimiento de régimen terapéutico

Farmacológico: si

Ejercicio: no presenta indicación médica de ejercicios

Dieta:  Pte. Ayunada desde ingreso

Revisión: si

Déficit de conocimiento. No

Complejidad del régimen terapéutico: no

Dominio II (Nutrición)

• Tipo de dieta habitual: Hiposodica
• Dieta y, o complementos específicos: ninguno
• Numero de comidas al día: 4
•  Intolerancia alimentaria: no presenta
• Talla: 1,55 mts                Peso: 60 Kg               IMC: 25 (Peso/Altura2)

Normopeso (20-25)

• Cambio de peso reciente: leve descenso
• Alteración del apetito: no
• Dificultad para masticar: no

Falta de piezas dentarias (especifique): no se observan falta de piezas dentarias

• Dieta prescripta: Paciente ayunado
• Glucemia (en ayunas): 121 mg/dl
• Tipo de sonda: k108                        Fecha de Colocación: 30/09/2017
• Tipo de Sonda: Nasogástrica          Fecha de colocación:  30/09/2017
• Disfagia: no
• Vómitos: no
• Ictericia: no
• Piel y mucosas: normocoloridas e hidratadas

Nivel de autonomía: 4 (Necesidad de ayuda total)

Dominio III (Eliminación)

• Problemas al orinar: no
• Incontinencia urinaria: no
• Diálisis peritoneal: no
• Diuresis/día: 720 cc
• Ritmo diurético: 30 ml/hs
• Hábito intestinal: cada día

• Incontinencia fecal: no
• Fecha de ultima deposición: 02/10/2017
• Características de la deposición: color marrón claro, consistencia blanda, cantidad normal
• Ostomias: no presenta
• Movimientos peristálticos: presentes
• RHA: +
• No presenta halitosis, flatulencias, masa palpable, constipación, hemorroides, hematoquesia, melena

Nivel de autonomía: 4 (Necesidad de ayuda total)

• Abdomen:  plano, blando, depresible
• Presenta SNG: narina izquierda                Desde 30/09/2017

Función respiratoria

• Cuello: simétrico, sin presencia de tumoraciones, yugulares palpables, pulso carotideo presente
• Bocio: no presenta
• Tórax forma: eutrófico
• Frecuencia respiratoria: Paciente en AVM, 18 v´ (eupneico)
• Tipo de respiración: Regular, Simétrica
• Spo2: 100%
• Cianosis: no presenta
• Peribucal: no presenta
• Acrocianosis: no presenta

• Ruidos respiratorios: normales

Vesicular en bases pulmonares

Broncovesicular en 1er y 2do espacio intercostal

Presencia de ruidos adventicios: Rocus, sea auscultan en tráquea

Tiraje: no

Tos: no

Expectoración: no

Posición: semifowler

Dominio IV (Actividad-Reposo)

• Paciente en estado de sedo analgesia
• Ayuda para dormir: no
• Interrupciones nocturnas del sueño: no
• Situaciones que influyan en su reposo y sueño (actual): ninguna

Baño/higiene: 4(necesidad de ayuda material y de otra persona)

Vestirse: 4 (autónomo)

Uso de baño: 4

Caminar: 4

Levantarse/sentarse: 4

Movimiento en cama: 4

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