PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
Enviado por berenicehg • 11 de Agosto de 2014 • 5.623 Palabras (23 Páginas) • 2.389 Visitas
GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 10/03/14
Nombre: X Sexo: Masculino Edad: 27 años
Lugar de procedencia:X Escolaridad: Secundaria
Fecha de ingreso: 02-03-14 Servicio: Ortopedia y traumatismo.
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso: Fractura expuesta de tibia.
Razones para el ingreso: Accidente de caída de escalera.
Tratamiento antes del ingreso: Ninguno.
Inicio de la enfermedad: 02-03-14
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No
Diagnostico actual: Fractura expuesta de tibia.
Tratamiento actual: Omeprazol, Paracetamol, Ketorolaco, Buprenorfina, Tramadol, Clindamicina.
DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: No
Actividades que realiza para mantener su salud: Alimentación sana
Consume:
Alcohol No Cigarrillos No
Desde cuándo: No
Con qué frecuencia: No
Conocimiento del daño que ocasiona Si
Hábitos higiénicos personales: Baño diario, lavado de dientes, cambio de ropa
Inmunizaciones: Esquema completo
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada X prestada
Como es el entorno donde se encuentra: Agradable, tranquilo
Convive con algún animal: Si con un perro.
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios Frutas, verduras, carnes Dieta especial Si
Tipo de dieta: Blanda Número de comidas al día 3
Apetito: A veces Aumento /pérdida de peso Pérdida de 3 kg
Estado de la mucosa oral Resecas
Estado dental Buen estado Dentadura Completa
Encías Inflamadas Lengua Reseca
Labios Resecos
Piel Reseca
Presencia de:
Anorexia Vómitos X Nauseas X
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal No
Problemas cutáneos (descripción y localización).
Edema No Heridas Si en pierna derecha
Apósitos Si en pierna derecha Drenajes No
Vías intravenosas Brazo derecho
Cantidad de líquidos que toma al día 500 ml
DOMINIO 3 Eliminación e intercambio
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color Amarilla oscura Olor Ácido
Cantidad 500 ml en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria No, ninguno
Medidas para facilitar la micción Ninguna
Presencia de:
Urgencia para orinar Si Polaquiuria No Disuria No Hematuria No
Incontinencia urinaria No Globo vesical No ObstrucciónNo Glucosuria No
Infección de V.Urin. No Nicturia No Goteo Si
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor Fuerte Color Café oscuro
Consistencia Duras y secas
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas Ninguna
Medidas para facilitar la defecación Ninguna
Presencia de:
Peristaltismo No Distensión abdominal No Incontinencia No
Flatulencia Si Dolor al evacuar Si Fisuras No
Hemorroides No Halitosis Si Ostomias No
Actividad física insuficiente Si
Debilidad de los músculos abdominales Si
Malos hábitos alimenticios No
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura 36 °C Perdidas insensibles (sudoración) No
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo No Rinorrea No Función respiratoria No Secreción pulmonar No
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día 4 horas Tiempo que tarda en conciliar el sueño Como una hora
Despierta durante el sueño si Frecuencia Cada 2 horas.
Como se encuentra al despertar Muy cansado.
Acostumbra algún método para conciliar el sueño No, ninguno
Presencia de:
Insomnio Si Bostezos Si Hipersomnio No Pesadillas Si
Alucinaciones
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