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PAE- Proceso de atención de enfermeria

Jenny JazmínEnsayo26 de Abril de 2023

1.901 Palabras (8 Páginas)157 Visitas

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

[pic 1]

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

Enfermería en salud del adulto I

DOCENTES:

Esp. Angelita Rojas Gamboa

Mg. Yolanda Rodríguez Barreto

Dra. Isabel Morgan Zavaleta

Mg. Rocío Mejía Alva

Esp. Anita Ordóñez Flórez

ESTUDIANTES:

Paiva Campos Jenny Jazmín- 0202121033

Ponte Dulce Judith Graciela- 02021210

CICLO:

IV

N.V.O. Chimbote, 02 de enero del 2023

 SITUACIÓN SIMULADA 09:

El Sr. M.P.T de 45 años de edad, empleado del Consejo Distrital de XYZ, se encuentra hospitalizado con el Diagnóstico médico de H.D.A (Hemorragia Digestiva Alta) y tiene como antecedente tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios por un cuadro de artrosis de rodillas. Presenta melena de 300 cc en dos oportunidades cuando se encontraba en el servicio higiénico, asociándose hematemesis, desvanecimiento, piel pálida y fría.
Tiene indicado: NPO, hidratación parenteral con Cloruro de Sodio al 9%o x 1 litro a 40 gotas por minuto, Pantoprazol x 40 mg. 01 frasco EV. STAT, Pantoprazol x 40 mg + Cloruro de sodio al 9%o 100 cc

  1. VALORACIÓN
  1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: M. P. T.

Edad: 45 años

Sexo: Masculino

Dx’. médico actual: Hemorragia Digestiva Alta

  1. INDICACIONES:

NPO

Hidratación parenteral con Cloruro de Sodio al 9%o x 1 litro a 40 gotas por minuto. Pantoprazol x 40 mg. 01 frasco EV. STAT. Pantoprazol x 40 mg + Cloruro de sodio al 9%o 100 cc

  1. DATOS RELEVANTES:

Datos Subjetivos

Datos Objetivos

Dominio 11 Seguridad/protección

Clase 1: Infección

Aumento en el riesgo de sufrir una infección como consecuencia del sangradO

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Sensación o sentimiento negativo como consecuencia de la propia patología

Dominio 4 Actividad/reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

Bajada de la tensión arterial de modo brusco y sangrado

Los tejidos no reciben suficiente sangre ni oxígeno, desvanecimiento, piel pálida y fría.

Dominio 2: Nutrición

Clase 5: Hidratación 

Piel pálida, fría, hematemesis y desvanecimiento.

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión física

Paciente melena de 300 cc en dos oportunidades y hematemesis.

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión física

Melena de 300 cc y posible úlcera péptica.

  1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Datos relevantes

Confrontación con la literatura

Diagnóstico de enfermería

Dominio 2: Nutrición

Clase 5: Hidratación

Piel pálida, fría, hematemesis y desvanecimiento.

Según NANDA (2021) señala que, el riesgo de déficit de volumen de líquidos es la posibilidad de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

(00028)Riesgo de volumen de líquido deficiente r/c proceso patológico.

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión física

Melena y posible úlcera péptica.

Alteración de la epidermis, la dermis o ambas. o Invasión de las estructuras corporales. o Destrucción de las capas de la piel (dermis). o Alteración de la superficie de la piel (epidermis).

(00047)Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c melena y posible úlcera péptica.

Dominio 11 Seguridad/protección

Clase 1: Infección

Aumento en el riesgo de sufrir una infección como consecuencia del sangrado

El Riesgo de infección es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos. (NANDA, 2022)

(00004) Riesgo de infección r/c sangrado (hemorragia)

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Sensación o sentimiento negativo como consecuencia de la propia patología

La ansiedad es el estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza, existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. (nanda, 2022)

(00146)Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud e/p angustia y temor.

Dominio 4 Actividad/reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

Bajada de la tensión arterial de modo brusco y sangrado

La Perfusión tisular inefectiva es el estado en que un individuo presenta una reducción de la concentración de oxígeno y por consiguiente del metabolismo celular, debido a un déficit en el aporte sanguíneo capilar. (NANDA, 2022)

(00024)Perfusión tisular gastrointestinal inefectiva r/c hipovolemia e/p presión arterial baja, piel palida y fria

Dominio 4 Actividad/reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

Los tejidos no reciben suficiente sangre ni oxígeno, desvanecimiento, piel pálida y fría.

Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida. (nanda, 2022)

(00205) Riesgo de shock hipovolémico r/c sangrado

  1. PLANEAMIENTO

Diagnósticos de enfermería

NOC

NIC

Confrontación de la literatura

Evaluación NOC

(00028) Riesgo de volumen de líquido deficiente r/c proceso patológico.

0602 - Hidratación
0601 - Equilibrio Hídrico

O. General:

Paciente con volumen de líquidos óptimo durante su estancia hospitalaria.

O. Específico:

Mantener mucosas hidratadas

Mantener un BHE

Vigilar y evitar la deshidratación.

 4130 - Monitorización de líquidos:

  • Administrar terapia IV según prescripción.
  • Realizar registro preciso de ingreso y salida de líquidos.
  • BHE
  • Vigilar estado de hidratación
  • Vigilar mucosa oral
  • Vigilar NPO

Según NANDA (2021) señala que, el riesgo de déficit de volumen de líquidos es la posibilidad de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

Paciente con volumen de líquidos óptimo durante su estancia hospitalaria.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c melena y úlcera péptica.

 001101 - Integridad tisular: piel y mucosas

O. General:

Paciente evita deterioro de la integridad cutanea en la zona anal debido a melenas abundantes.

O. Específico:

Mantener integridad tisular.

Brindar confort y comodidad.

Evitar lesiones en el ano.

  1. Asegurar excreción adecuada.
  2. Brindar comodidad y confort.
  3. Técnicas para evitar hemorroides
  4. Vigilar indicios de alarma
  5. Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
  6. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

Según NANDA (2021) señala que es la alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

Paciente evita deterioro de la integridad cutánea durante su estancia hospitalaria.

(00004) Riesgo de infección r/c sangrado (hemorragia)

Control del riesgo (1902)

Objetivo general:

El paciente no presentará riesgo de infección gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

Objetivo específico:

El paciente disminuirá el sangrado gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

Protección contra las infecciones (6550)

1. Realizar cuidados del catéter venoso para evitar la aparición de flebitis.

2. Mantener la cama y la habitación limpias.

3. Limitar el número de visitas permitidas con el fin de reducir la exposición del paciente.

4. Ofrecer una ingesta nutricional adecuada para la mejoría del paciente.

5. Valorar por turno la aparición de signos o síntomas de infección tanto a nivel localizado como sistémico.

6. Realizar analíticas sanguíneas que permitan valorar la presencia de infección.

7. Favorecer el descanso del paciente.

8. Valorar el grado de vulnerabilidad que tiene el paciente a sufrir una infección.

9. Favorecer la ingesta de líquidos.

10. Asear la piel del paciente con un jabón antibacteriano.

El Riesgo de infección es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos. (NANDA, 2022)

El paciente se encuentra libre de sufrir infecciones gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

(00146) Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud e/p angustia y temor.

Control de ansiedad (1402)

Objetivo general:

El paciente descartará sus sentimientos negativos hacia su estado de salud gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

Objetivo específico:

El paciente no sentirá angustia y temor gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

Disminución de la ansiedad (5820)

1. Valorar el patrón de ciclo sueño/vigilia del paciente.

2. Crear una relación de confianza basada en la escucha activa del paciente.

3. Mostrar interés por las preocupaciones y situaciones personales del paciente.

4. Animar al paciente a que manifieste sus sentimientos y miedos.

5. Valorar el lenguaje no verbal del paciente en busca de información vital.

6. Valorar el nivel de comprensión del paciente en relación a su patología.

7. Escuchar activamente y con interés al paciente.

8. Facilitar la información que el paciente requiera conocer.

La ansiedad es el estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza, existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. (nanda, 2022)

El paciente se encuentra tranquilo y sin ansiedad gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

(00024) Perfusión tisular gastrointestinal  inefectiva r/c hipovolemia e/p presión arterial baja, piel palida y fria

Perfusión tisular: órganos abdominales (0404)

Objetivo general:

El paciente mantendrá su volumen sanguíneo en niveles normales gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

Objetivo específico:

El paciente mantendrá su presión arterial en niveles normales y recuperará su aspecto habitual gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

Manejo de la hipovolemia (4180)

1. Realizar una valoración inicial rápida.

2. Nivel de conciencia

3. Lateralizar la cabeza y colocar en posición ligeramente incorporada (semi-Fowler) si es posible al paciente

4. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea

5. Monitorizar los signos vitales

6. Valorar el volumen de las pérdidas

7. Realizar el aseo del paciente

8. Acomodar al paciente y cubrirlo con mantas hasta recuperar la temperatura corporal

La Perfusión tisular inefectiva es el estado en que un individuo presenta una reducción de la concentración de oxígeno y por consiguiente del metabolismo celular, debido a un déficit en el aporte sanguíneo capilar. (NANDA, 2022)

El paciente tiene una perfusión tisular efectiva gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

(00205) Riesgo de shock hipovolémico r/c sangrado

[0413] Severidad de la pérdida de sangre

Objetivo general:

El paciente disminuirá el riesgo de shock gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

Objetivo específico:

El paciente disminuirá el sangrado gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

4220 Disminución de la hemorragia digestiva

1. Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de la situación

2. Mantener la vía aérea permeable

3. Monitorizar signos vitales

4. Vigilar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas

5. Administrar líquidos

6. Registrar el color, cantidad y características de las heces y vómitos

7. Hemograma completo y estudios de coagulación iones

8. Colocación de una sonda nasogástrica para poder observar la evolución de la hemorragia y realizar lavados gástricos si fuera necesario.

9.Colocaremos una sonda vesical permanente para control de posible shock

Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida. (nanda, 2022)

El paciente mantiene su volumen sanguíneo normal sin riesgo de shock gracias al apoyo del personal de enfermería durante su hospitalización

 

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