Prolapso rectal

PROLAPSO RECTAL

RESUMEN

Se define como el descenso circunferencial del recto a través del ano. De etiopatogenia aún no bien conocida, se integra dentro de las enfermedades del suelo pélvico y afecta fundamentalmente a mujeres. El prolapso rectal se acompaña de dos problemas funcionales importantes, el estreñimiento y la incontinencia, que se suman a la complejidad del manejo de esta entidad, que en la actualidad continua generando controversias y polémica. Sin evidencias que demuestren que tipo de cirugía es la más adecuada, en cualquier caso su abordaje, debería ser multidisciplinar en unidades del suelo pélvico, para obtener los mejores resultados.

INDICE

1. DEFINICIÓN

2. CLASIFICACIÓN

3. EPIDEMIOLOGÍA

4. ETIOPATOGENIA

5. DIAGNÓSTICO

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

7. TRATAMIENTO

        7.1. ABORDAJES ABDOMINALES

Rectopexia posterior con sutura

Rectopexia posterior con malla

Rectopexia anterior

Resección-rectopexia (técnica de Frykman-Goldberg).

7.2. ABORDAJES PERINEALES

                        Rectosigmoidectomía perineal u operación de Alteimer

Operación de Delorme

7.3. CONTROVERSIAS EN EL ABORDAJE QUIRÚRGICO

8. PROLAPSO RECTAL RECURRENTE

9. TRATAMIENTO MÉDICO

10. INTUSUSCEPCIÓN INTERNA

11. PROLAPSO EN NIÑOS

1. DEFINICIÓN

El prolapso rectal se define como el descenso circunferencial o la protusión de todas las capas de la pared rectal a través del conducto anal, constituyendo la entidad denominada procidencia o prolapso rectal completo (full thickness prolapse de los anglosajones).

Se considera además el prolapso interno u oculto, cuando el descenso circunferencial del tercio superior del recto llega hasta el nivel del recto medio o inferior, sin llegar a exteriorizarse o protuír a través del conducto anal en el tercio medio o superior.

Aun es motivo de discusión la causa precisa y el tratamiento correcto como así también su nomenclatura. [1]

El prolapso se integra dentro de las enfermedades del suelo pélvico, una de las estructuras más complejas del cuerpo humano. Históricamente el abordaje de las enfermedades del suelo pélvico ha sido “vertical”, con el compartimento anterior abordado por urólogos, el medio por ginecólogos y el posterior reservado a cirujanos. Durante los últimos veinte años se ha producido un cambio en la filosofía del manejo del suelo pélvico con la aparición de un concepto integrador “transversal”, que afecta a la fisiología, la fisiopatología y la propia definición de estas enfermedades. Para el mejor manejo de estas enfermedades se deben crear unidades de suelo pélvico que se definan por dos conceptos: transversalidad y multidisciplinariedad. [2]

2. CLASIFICACIÓN

Ningún método estándar de clasificación del prolapso ha sido aceptado.

Alteimer propuso una descripción anatómica de tres tipos de prolapso rectal:

  -TIPO I: prolapso mucoso o falso prolapso.

  -TIPO II: intususcepción rectal con hernia del saco de Douglas.

  -TIPO III: hernia del saco de Douglas.

Beahrs propone una clasificación clínica:

  -TIPO I: prolapso incompleto (afecta solamente a la mucosa).

  -TIPO II: prolapso completo (afectando a todas las capas de la pared rectal), además dividido por la gravedad en:

  -1º grado: intususcepción alta, oculta o interna.

  -2º grado: externamente visible con el esfuerzo.

  -3º grado: externamente visible siempre.

Ninguna de estas clasificaciones propuestas aborda el estado de la continencia rectal, otra variable importante en estos pacientes. Se necesita un sistema más formal y completo para categorizar a los pacientes con prolapso rectal, y que pueda ayudar a determinar el tratamiento más adecuado para un grupo estandarizado. [3]

3. EPIDEMIOLOGÍA

Aunque el prolapso rectal es considerado por muchos como una enfermedad de ancianos,

éste tiene una distribución bimodal, con picos en los extremos de edad. Puede darse en cualquier etapa de la vida.

En niños es diagnosticado comúnmente antes de los 3 años y se observa con mayor frecuencia en varones.

El prolapso rectal en adultos aparece generalmente a partir de los 50 años y se asocia con el género femenino en el 80-90% de los casos. Tiene una incidencia en adultos entre el 0,25 y 0,42% con una prevalencia del 1% en adultos mayores de 65 años.

A pesar de este numero aparentemente bajo, es una condición comúnmente evaluada por los profesionales de la salud de todas las especialidades, especialmente los que tratan la enfermedad colorrectal. [4]

4. ETIOPATOGENIA

La verdadera razón por la que aparece el prolapso rectal no es bien conocida.

Hay dos teorías aceptadas respecto a la causa del prolapso. La primera, propuesta por Moschcowitz en 1912, afirma que el prolapso rectal es una hernia deslizante que sobresale a través de un defecto del suelo pélvico. La segunda propuesta por Broden y Snellman en 1968 considera que el prolapso es una intususcepción circunferencial de la parte superior del recto y el colon recto-sigmoide.

 Ambas teorías se basan en los cambios anatómicos que se encuentran en pacientes con prolapso rectal, y los procedimientos de corrección se basan en el conocimiento de estos defectos. Moschcowitz encontró que los pacientes con prolapso rectal tienen una profunda bolsa rectovaginal o rectovesical, que él creía que resultaba de la herniación del intestino delgado en la pared anterior del recto. Se sospechaba que esta masa herniada empujaba el recto hacia abajo, dando lugar a un prolapso rectal. Esta idea es apoyada por el hallazgo de un fondo de saco profundo en muchos pacientes con prolapso.

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