Protocolo Prótesis removible

1. Definición de prótesis.

Una prótesis es una extensión artificial que reemplaza o provee las funciones de una parte del cuerpo, en éste caso de la cavidad oral, que falta por diversas razones.

1. Definición de prótesis removible.

Son prótesis que se sujetan tanto en los dientes como en la mucosa y, como su nombre lo dice, pueden ser extraídas o colocadas por el paciente. Dichas prótesis pueden proporcionar apoyo a través del arco, estabilizar los dientes en una posición determinada, y juntar a los restantes en una unidad positiva. Restauran la función y controlan la dirección de la fuerza contra los tejidos y los dientes restantes.

1. Componentes de las prótesis removibles.

• Los apoyos.

Son los componentes de la estructura metálica e la prótesis que impiden la intrusión durante la función. Estas son partes constituyentes de los ganchos o de los retenedores indirectos. Sus funciones principales son las siguientes:

  -   Oponerse a las cargas oclusales.

  -   Impedir la intrusión de la prótesis.

  -  Dirigir las fuerzas oclusales correctamente a lo largo de los dientes
      pilares.

  -   Mantener la extremidad de la parte elástica del gancho en la posición
     prevista.

  -   Impedir la extrusión de los dientes pilares.

  -   Impedir el empaquetamiento de restos alimenticios entre el cuerpo
     protésico y las estructuras remanentes.

• Los apoyos tienen también las siguientes funciones secundarias:

  -  Oponerse a las fuerzas desestabilizantes horizontales.
 -  Mantener un contacto oclusal con el antagonista.
 -  Restaurar un plano oclusal no armónico (Dientes rotados y/o
     inclinados).
 -  Cerrar un pequeño espacio existente entre dos dientes remanentes.

• Se distinguen tres tipos principales de apoyos:

1. Apoyos oclusales: se hacen sobre la superficie oclusal de un diente posterior. La posición de los apoyos sobre la superficie oclusal está definida por la cresta marginal hacia el centro del diente con forma triangular. La longitud del apoyo debe ser la mitad de la distancia Ve – Li, medida entre la cumbre de las cúspides, y la longitud debe ser superior a un tercio del diámetro Me – Di. El espesor mínimo del apoyo debe ser 0.5 mm en sus partes más delgadas, y al menos 1.5 mm en la cresta marginal.
2. Apoyos linguales o en el cíngulo: Situados sobre la superficie lingual del diente generalmente el canino maxilar.
3. Apoyos incisales: Situados sobre el margen incisivo del diente. Son generalmente los apoyos menos usados, por ser antiestéticos. También bajo el perfil biomecánico son poco indicados, ya que además de requerir dientes absolutamente sanos periodontalmente, sus sitio de apoyo es difícil de preparar a causa de las dimensiones reducidas del elemento. Un error puede provocar fuerzas de tipo ortodóntico.

• Los retenedores indirectos.

Son componentes de la prótesis parcial removible constituidos por un apoyo y un conector menor. Sus funciones principales son:

• Impedir el volcamiento de la Prótesis.
• Distanciamiento de los extremos libres distales de los tejidos de soporte por la acción de los alimentos pegajosos, del carrillo y de la lengua.
• Contrastar la acción de la fuerza de gravedad para la prótesis maxilar.
• Reducir el estrés sobre el diente pilar y la intrusión de la barra lingual

• Sus funciones auxiliares son:

• Distribuir uniformemente las cargas.
• Impedir la intrusión del conector principal en los tejidos blandos de sostén.
• Servir de control visual en las operaciones de toma de impresión con el método de modelo modificado y de rebase de la prótesis.

• Tipos de retenedores indirectos:

• Retenedores indirectos con apoyo oclusal e incisal. Los primeros se utilizan generalmente sobre la cresta marginal de los premolares; los segundos se usan sobre los incisivos y a veces en los caninos.
• Retenedores sobre los caninos con apoyos linguales.
• Retenedores indirectos con apoyo a extensión. En general se trata de una extensión digitiforme que se origina por un apoyo oclusal o en el cíngulo.

• Los ganchos.

Son retendores directos que impiden el alejamiento de la prótesis de los tejidos de soporte y contribuyen a mantenerla en posición. Según la localización sobre la cual abrazan al diente pilar se subdividen en dos categorías: Supraecuatoriales y Subecuatoriales. Sus componentes son:

• El cuerpo: Es la parte que une el apoyo y la espalda con el conector menor.
• El brazo retentivo: Se vincula en la zona retentiva; esta a su vez formado por tres partes: una parte rígida supraecuatorial, una parte semirrígida o intermedia montada sobre el ecuador y una parte terminal flexible o activa que se vincula con la retención.
• El brazo recíproco es la parte rígida situada sobre el ecuador del diente opuesta a la del brazo retentivo.
• La espalda es la parte del gancho que une los dos brazos, recíproco y retentivo, al cuerpo del gancho.
• El apoyo es la parte rígida del gancho que contrasta las fuerzas oclusales y desarrolla acciones de soporte.
• El conector menor es el componente metálico que une el cuerpo del gancho al conector principal.

• Función de los ganchos.

A través de la retención mecánica sobre el diente pilar el gancho determina el mantenimiento de la prótesis en posición impidiendo la desinserción. Los ganchos de la Prótesis desarrollan tres funciones fundamentales:

• Retención: Llevada a cabo por el brazo recíproco que a través de la parte flexible se vincula en la retención del diente.
• Estabilización: Desarrollada por el brazo retentivo y el conector menor contra los movimientos horizontales que se llevan a cabo durante la función, particularmente dañinas para el hueso alveolar residual y para los dientes pilares.
• Soporte: Desarrollado por el apoyo.

• Requisitos de los ganchos.

Los ganchos poseen tres requisitos fundamentales:

• Reciprocidad: Desarrollada por el brazo recíproco rígido y consiste en neutralizar la fuerza momentánea horizontal generada por la extremidad elástica del brazo retentivo en el momento en el cual supera el ecuador del diente pilar durante la inserción y a desinserción.
• Abrazo: Desarrollado por todos los componentes del gancho a excepción del apoyo.
• Pasividad: Capacidad del gancho de no ejercer sobre el diente alguna fuerza y por tanto de ser inerte a la prótesis insertada.

• Tipos de ganchos.

La selección y la forma del gancho dependen esencialmente de la posición y de la extensión de la retención. La retención se puede encontrar en localización mesial, central y distal.

• Localización mesovestibular

• Circunferencial simple o de Akers: Se puede usar en los espacios intercalados y no en las crestas edéntulas distales; presenta apoyo oclusal. Un brazo retentivo vestibular, un brazo recíproco lingual y un cuerpo unido al conector menor.
• Circunferencial de acción posterior: Puede ser utilizado en presencia de extremos libres distales; utiliza una retención mesial y presenta un brazo retentivo que constituye la prolongación del brazo recíproco.
• Circunferencial de anillo: se utiliza en presencia de molares maxilares inclinados. Se puede usar en retenciones de 0.5 y 0.75 mm.
• Mixto supraecuatorial: el brazo retentivo muy flexible está constituido por un hilo metálico preformado unido al conector menor que actúa como retención para la resina de la Prótesis. Los otros componentes (brazo recíproco, apoyo y conector menor) son fundidos.

• Localización centrovestibular.

• Gancho subecuatorial en I. Es el gancho subecuatorial clásico. Está formado por dos elementos:

1. Barra en I (brazo en I): es el brazo retentivo posicionado sobre la máxima curvatura del diente. Presenta componentes modificados; el brazo se origina del conector menor que actúa como retención para la resina, pasa horizontalmente en el vestíbulo y en correspondencia al diente pilar se repliega 90°, cruza el margen gingival, acomodándose con su extremidad en la retención del diente pilar. La parte terminal del brazo retentivo, una vez está en la retención de la parte cervical del diente, desarrolla una acción de retención diferente. Tiene una acción de empuje (Tipping acción) que se traduce en una menor fuerza necesaria para la inserción, en los límites de la que se aplica para la desinserción de la Prótesis.
2. Apoyo mesial: Constituye el apoyo que está mesial con respecto a la extremidad retentiva de la barra en I.
3. Placa proximal: está programada en correspondencia con el plano guía preparado sobre la superficie proximal al espacio edéntulo del diente pilar.

• Localización distovestibular.

• Circunferencial al revés de acción posterior. Es un gancho que presenta el cuerpo sobre la pared distal de donde sale el brazo recíproco y que se lleva lingualmente sobre la superficie mesial oclusal del diente para llegar a la retención distal atravesando la pared vestibular.
• En T. Es un gancho subecuatorial que presenta la parte terminal compuesta por dos porciones horizontales, una distal que se emplea en la retención y otra mesial supraecuatorial y que aumenta el abrazo.
• En T modificado en L. Este gancho no tiene la porción terminal supraecuatorial y mesial lo que proporciona un mejor resultado estético.

• Localización mesiolingual.

• Gancho en anillo. Cuando hay molares inferiores en linguoversión, con ecuadores linguales altos hacia la superficie oclusal, parece volcado con respecto al tradicional y se emplea en la retención mesiolingual.
• Gancho doble de Bowell. Está constituido por dos ganchos circunferenciales simples afrontados por el cuerpo. Se usa la hemiarcada dentada.

• Conector mayor.

El conector mayor es la parte de la estructura metálica de la Prótesis que une todos los componentes. Debe tener los siguientes requisitos:

• Ser rígido: esta característica permite distribuir uniforme mente las cargas sobre todas las áreas de sostén.
• Respetar la mucosa: no debe interferir con la vascularización de la mucosa de modo que se evita la estasis hemática con consecuencias evidentes como el edema, la inflamación, ulceraciones y lesiones por trauma. La distancia mínima de seguridad entre el margen del conector mayor maxilar con el margen gingival debe ser de 6mm; 3 – 4 mm en la mandíbula.
• No crear zonas para receptáculos: la superficie del conector principal expuesta a la cavidad oral debe ser bien pulida para evitar interferencias con la función de la lengua y no ser fácilmente colonizable por la placa bacteriana.
• Debe dar origen a los otros componentes de la Prótesis como son los retenedores directos e indirectos y los conectores menores.

• Tipos de conectores mayores.

• Conectores mayores maxilares

• Banda palatina. Está constituida por una banda amplia y delgada de metal que atraviesa el paladar. No debe comprimir las rugas palatinas y por su forma particular resulta ser el conector maxilar más versátil. Su practicidad es exaltada por la presencia del selle periférico, es decir por el engrosamiento del margen del conector. Tal mecanismo impide la creación de zonas de receptáculo, aumenta la rigidez del mismo conector y por tanto la comodidad del paciente.
• Banda anteroposterior o doble. Está constituida por dos barras metálicas que atraviesan el paladar unidas entre sí por dos bandas longitudinales. Esta estructura le confiere al conector una rigidez elevada que se deriva del efecto L, pero necesita elementos dentarios con un soporte periodontal adecuado, ya que el sostén de la prótesis depende prevalentemente de los dientes presentes. Puede ser usado eficazmente de manera alternativa a la barra palatina en el caso en el cual exista un torus palatino.
• Conector en U o herradura. Consiste en una barra delgada de metal que a diferencia de los otros, entra en contacto con la encía marginal y los dientes. Si existe un espacio con la encía marginal se puede crear inflamación y úlceras. Encuentra un uso exclusivo en presencia de una clase IV de Kennedy o en presencia de un torus palatino.
• Paladar completo. Es un conector altamente rígido, que se usa en las primeras clases de Kennedy cuando el número de los elementos dentarios remanentes es inferior a 6. El conector totalmente metálico no permite la definición fácil y correcta de la extensión posterior y el rebase.
• Barra palatina única. Es una barra de extensión reducida que recorre la porción posterior del paladar. Para aumentar la rigidez es necesario conferir un espesor mayor que resulta poco cómodo para el paciente.

• Conectores mayores mandibulares.

A diferencia del maxilar, a nivel mandibular el espacio para colocar el conector mayor está reducido y comprendido entre el margen gingival libre y el piso de boca.

• Barra lingual. Se usa cuando el espacio entre la encía marginal y el piso de la boca es suficiente (7 – 8 mm). Es el conector principal más usado porque es de fácil inclusión. Su sección tiene una morfología de media pera.
• Placa lingual. Se usa en su versión original o modificada, step – back, en el caso en el que la profundidad del margen gingival y el piso de la boca sea muy corta, y cuando los dientes inferiores anteriores estén periodontalmente comprometidos. Al contrario de la barra, la placa recubre la encía marginal y la superficie lingual de los dientes. Para no crear daños periodontales el conector debe entrar en contacto con las estructuras mencionadas. Este conector permite una distribución de las cargas usando toda la dentición remanente para estabilizar la prótesis.
• Doble barra lingual. Morfológicamente es como una placa lingual fenestrada. Poco usada porque se percibe como aparatosa por parte del paciente.
• Barra sublingual. Se ubica de acuerdo con el surco sublingual. Encuentra su indicación principal en los casos en los cuales no está presente el espacio necesario para una barra lingual y los dientes remanentes estén periodontalmente sanos. Su uso proporciona el duplicado adecuado del espacio sublingual a través de técnicas particulares de impresión.
• Barra dental. Encuentra su indicación en el caso en el cual no es posible utilizar otro conector mayor y sólo en el caso que sea necesario rehabilitar el grupo de anteriores con prótesis fija. Se coloca sobre la superficie lingual en el cíngulo de los dientes anteriores. Para poder tener suficiente rigidez de be tener un espesor que es difícilmente tolerable por el paciente.

• Conectores menores.

Son los componentes de la Prótesis que unen el conector mayor a todos los otros elementos.

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