Psiquiatria caso mujer 62 años

Dr. Elizabeth L. Courville (Patología): Una mujer de 62 años de edad, fue visto en el centro de cáncer ambulatorio de este hospital a causa de la anemia y las masas paravertebrales.

El paciente estaba en su estado habitual de salud, con antecedentes de asma, hasta 8 meses antes de esta evaluación, cuando disnea de esfuerzo, falta de aliento y fatiga desarrollados. Ella fue a la sala de urgencias de otro hospital. Una radiografía de tórax según informes mostró una masa paravertebral en el tórax inferior derecha. Dos meses más tarde, una radiografía de tórax mostró repita campos pulmonares claros; la masa paravertebral se mantuvo sin cambios. La próxima semana, la tomografía computarizada (TC) de tórax según los informes reveló una masa paravertebral y marginados-(3 cm por 5 cm por 5 cm) a la derecha, que se extiende desde el cuerpo vertebral T9 a T11, sin extensión dentro o ampliar de los forámenes neurales y sin expansión o la erosión cortical de las costillas o los cuerpos vertebrales. También hubo una masa (1,2 cm de diámetro) adyacente a la derecha octava costilla posterior y otra masa (1,0 cm de diámetro) adyacente a la novena costilla posterior izquierda. Dos semanas más tarde, imágenes por resonancia magnética (IRM) de la columna torácica tras la administración de gadolinio según informes mostró una masa paravertebral (3 cm por 5 cm) a la derecha, que se extiende desde T9 a T11, con un patrón heterogéneo y mejora leve. La masa no tuvo efecto sobre los agujeros neurales, no causó la expansión de las costillas o los cuerpos vertebrales, y no tenía ninguna prueba de supresión de la señal en las secuencias con supresión de grasa para sugerir la presencia de grasa.

Seis semanas más tarde, 3 meses antes de esta evaluación, el paciente fue visto en el seguimiento de su internista. Los signos vitales y el examen fue normal; resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 1table

Los datos de laboratorio.

. A la semana siguiente, una biopsia con aguja percutánea guiada por TC de una masa paravertebral derecha se llevó a cabo en otro hospital; examen patológico del tejido reveló maduración mieloides y eritroides precursores y megacariocitos, características consistentes con la hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide).

Diecisiete días antes de esta evaluación, el paciente fue evaluado por un hematólogo en otro hospital. Los niveles séricos de electrolitos, glucosa y lactato deshidrogenasa fueron normales, al igual que las pruebas de función renal y hepática. El examen de un frotis de sangre periférica reveló hipocromia moderado, microcitosis y anisocitosis y eliptocitos ocasionales, esquistocitos, las células rojas de la lágrima, y ​​glóbulos rojos policromatófilo; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Los resultados de las pruebas adicionales pendientes.

En la evaluación en la clínica de hematología de este hospital, el paciente refirió disnea leve ocasional en el esfuerzo y no hay fiebre, escalofríos o sudores nocturnos, sin diarrea, y no hay infecciones sinopulmonares. Su apetito era normal, y el estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group fue de 1 (sintomático, pero ambulatoria y de trabajo) en una escala de 0 a 5, donde 0 es normal y 5 significa la muerte. Ella tenía artritis en la rodilla izquierda y el asma y había tenido una biopsia de pulmón en el pasado por razones poco claras; examen de la muestra de biopsia según los informes, no mostró alteraciones. Los medicamentos en el pasado reciente incluyen albuterol y de dosis medidas ipratropio inhaladores, clorhidrato de tramadol, y suplementos de hierro; no tenía alergias conocidas. Ella nació en Camboya, vivió en el noreste de Estados Unidos con su hija, y trabajó en un campo relacionado con la salud. Había dejado de fumar cigarrillos hace 15 años, bebía alcohol con moderación, y no usar drogas ilícitas. Dos hermanas habían muerto de enfermedad del corazón; no había antecedentes familiares de cáncer hematológico.

En el examen, el paciente parecía bien, sin dificultad respiratoria. El peso era de 63,5 kg, la temperatura de 36,1 ° C, la presión arterial 122/68 mm Hg, el pulso de 85 latidos por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. Había sibilancias espiratorias ocasionales, sin estertores o roncus. La punta del bazo se palpaba aproximadamente 12 cm por debajo del reborde costal izquierdo, y no había hepatomegalia. El resto del examen era normal. Los niveles séricos de electrolitos, glucosa, proteínas, albúmina, globulina, calcio, magnesio, lactato deshidrogenasa y fueron normales, así como los resultados de las pruebas de coagulación, función renal y la función hepática. El examen de un frotis de sangre periférica mostró características similares a las de la muestra anteriores; otros resultados del ensayo se muestran en la Tabla 1.

Se realizaron Más tarde ese día, aspiración de médula ósea y biopsia. El examen anatomopatológico de la muestra-core biopsia reveló una médula normocelular para la edad del paciente (celularidad global de aproximadamente el 40%), con hiperplasia eritroide y diseritropoyesis marcada. Los megacariocitos eran normales en número y morfología. No hubo alteraciones morfológicas de la serie granulocítica. Deposición Reticulina no se incrementó. Hierro Almacenamiento estaba presente, y no había sideroblastos anillo. La citometría de flujo mostró células B normales y células T y ningún aumento en blastos mieloides. El análisis citogenético reveló un cariotipo normal hembra (46, XX).

Se recibió un resultado diagnóstico de la prueba.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dr. Edward J. Benz, Jr .: ¿Podemos ver los estudios de imágenes?

Dr. Carol C. Wu: posteroanterior (Figura 1 1AFIGURE

Estudios de imagen.

) Y las radiografías de tórax laterales muestran agrandamiento leve de la silueta cardiaca y una masa paravertebral a la derecha, al lado de los cuerpos vertebrales torácicos inferiores. Una tomografía computarizada del tórax (Figura 1B, 1C y 1D) muestra una masa paravertebral sin problemas marginados de la derecha, que mide 5 cm (anteroposterior) por 3 cm (transversales) por 5 cm (craneocaudal), que se extiende desde el nivel de T9 a T11. Un suave tejido de 1,2 cm de masa adyacente a la derecha octava costilla posterior y una masa de 1,0 cm de lado de la novena costilla posterior izquierda también se observan. Además, no hay evidencia de la erosión cortical de los cuerpos vertebrales o las costillas adyacentes a estas lesiones. No hay evidencia de linfadenopatía intratorácica. La masa paraespinal y las dos lesiones paracostal eran isointensas al músculo paravertebral en T1 ponderado y T2 de resonancia magnética antes y después de la administración de contraste. No hay evidencia de tumor ampliación o extensión en el foramen neural o evidencia de grasa intralesional.

Los procesos infecciosos es poco probable, dada la total falta de participación de las estructuras óseas adyacentes y la falta de cambios inflamatorios en la grasa mediastinal adyacente. Dos principales consideraciones diferenciales para una combinación de masas paravertebrales y paracostal incluyen hematopoyesis extramedular y múltiples tumores del nervio vaina periférica. La masa paraespinal es más alto que ancho y se centra adyacente a los cuerpos vertebrales en lugar de más posterior adyacente al foramen neural; estas características son atípicos para los tumores del nervio vaina periférica. La presencia de grasa intralesional en la RM podría ser de apoyo de la hematopoyesis extramedular, ya que la grasa se ve generalmente en la médula ósea, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. Correlación clínica con antecedentes de anemia o neurofibromatosis sería útil.

Dr. Benz: Este paciente presentó varios resultados sorprendentes: masas paravertebrales, anemia moderada con profundo microcitosis, esplenomegalia, y la reciente aparición de disnea y fatiga. Sería útil saber si estos resultados son de larga duración o de reciente comienzo, pero se ven obstaculizados por la falta de una historia clínica detallada. Sin embargo, hay suficiente información para formular un diagnóstico diferencial razonable. Ciertos anemias crónicas que producen la eritropoyesis con displasia morfológica (eritropoyesis estrés) también podría producir esplenomegalia y masas de hematopoiesis.1 extramedular Por lo tanto, mi enfoque será considerar la fuente más probable de su anemia y si esto podría ser el origen de las masas. Entonces voy a considerar la probabilidad relativa de que la causa contra los demás que deben ser considerados en una mujer de 62 años de edad.

Anemia microcítica

Lo más llamativo es la profunda microcitosis en este paciente que sólo tiene anemia moderada y un recuento normal de glóbulos rojos. Las anemias microcíticas se deben a defectos en la biosíntesis de la hemoglobina que resultan de un suministro reducido de hierro (deficiencia de hierro), la entrega inadecuada de hierro (anemia de la inflamación crónica), la producción alterada de hemo (anemia sideroblástica), o síntesis defectuosa de la componente de globina de la hemoglobina (talasemia) (Tabla 2 2TABLE

Diagnóstico diferencial de microcítica hipocrómica Anemias.

) 0.2 Un volumen corpuscular medio de 54 fl es tan bajo que elimina eficazmente la posibilidad de anemia de la inflamación crónica y la anemia sideroblástica; en adultos, estas anemias casi nunca se presentan con un volumen corpuscular medio por debajo de 70 fl. Por otra parte, el volumen corpuscular medio en la deficiencia de hierro rara vez cae por debajo de 80 fl hasta que el hematocrito es muy por debajo de 30 y el recuento de los glóbulos rojos es menor que 4 millones. En contraste, un sello distintivo de la talasemia es un volumen corpuscular medio que es desproporcionadamente baja para el grado de anemia. El índice Mentzer (calculado como volumen corpuscular medio ÷ recuento de glóbulos rojos) es una expresión cuantitativa de este fenómeno y fue 8,92 en este paciente3 Microcitosis desarrolla muy tarde en la deficiencia de hierro, cuando la síntesis de hemoglobina se deteriora notablemente y de la anemia es grave, mientras que en la talasemia síntesis de hemoglobina defectuosa está presente durante toda la vida después de que el período perinatal. Apoyar aún más el diagnóstico de un síndrome de talasemia es fondo camboyana de este paciente. Frecuencias génicas para diversas formas de talasemia son extraordinariamente alto en el sudeste asiático (15 a 30%). 4

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