Estudio De Caso Psiquiatria

ESTUDIO DE CASO DE UN PACIENTE PSIQUIATRICO

ENFERMERIA 205

SECCION

Profesora: Gregoria Nieves

Luis A Martinez Martinez

Julio 2014.

INDICE

Contenido Paginas

Introducción ---------------------------------------------------------------- 4

Justificación de caso -------------------------------------------------------- 5

Objetivos --------------------------------------------------------------------- 5

Estimado ------------------------------------------------------------- 6

Historial de salud pasado -------------------------------------------------- 6

Historial de salud presente ------------------------------------------------- 7- 22

Síntomas que presenta el paciente ----------------------------------------- 22

Etapas de crecimiento y desarrollo y análisis ---------------------------- 22- 24

Diagnóstica Multiaxial según el DSM IV- TR ------------------------ 24

Tratamiento del paciente -------------------------------------------------- 25 -29

Laboratorios del paciente --------------------------------------------------- 30

Dieta -------------------------------------------------------------------------- 31

Plan de alta ------------------------------------------------------------------ 34

Plan de cuidado -------------------------------------------------------------- 37

Diagnósticos de Enfermería e intervenciones --------------------------- 46

Recomendaciones ----------------------------------------------------------- 46

Nota Soapier ---------------------------------------------------------------- 48

Nota DAR ------------------------------------------------------------------- 50

Conclusión ------------------------------------------------------------------- 52

Bibliografía ------------------------------------------------------------------- 53

Introducción

La salud mental incluye nuestro bienestar emocional, psíquico y social. Afecta la forma en

como pensamos, sentimos y actuamos cuando lidiamos con la vida. También ayuda a

determinar cómo manejamos el estrés, nos relacionamos con otras personas y tomamos

decisiones. La salud mental es importante en todas las etapas de la vida, desde la niñez y la

adolescencia hasta la edad adulta.

Las enfermedades mentales son condiciones graves que pueden afectar la manera de pensar,

su humor y su comportamiento. Existen muchas causas de enfermedades mentales. Sus genes

y su historia familiar pueden jugar un papel, como así también sus experiencias de vida como

el estrés o una historia de abuso. Otras causas pueden ser biológicas. Los trastornos mentales

son comunes, pero existen tratamientos disponibles

La Enfermería Psiquiátrica, pretende proporcionar conocimientos científicos sobre los cuidados a sujetos con trastornos mentales, así como entrenar a los alumnos en el manejo de algunos procedimientos específicos de esta área de trabajo.

Propósito general:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un paciente con diagnósticos médico de Osteomielitis y portador de un síndrome ansioso depresivo, que se encuentra hospitalizado en la sala de medicina por su condición actual.

Objetivos:

 Definir el historial del paciente

 Conocer la problemática del paciente y establecer el plan de cuidado encaminado a resolver esta

 Lograr cambios en la conducta del paciente, mejorar su integración social

 Determinar las intervenciones de enfermería necesarias para satisfacer las necesidades del paciente

PERFIL DEL CLIENTE:

Iniciales del cliente: Melecio Maldonado.

Género: Masculino

Edad: 70 años.

Estatura: 5’7

Peso: 190 lb

Religión: Se desconoce.

Estado marital: Soltero

Número de hijos: 5

Ocupación: Retirado

Nivel académico: 2 anos de college

Nacionalidad: Puertorriqueño

Fecha de admisión: 07/15/2014 .

QUEJA PRINCIPAL: Dolor en el miembro inferior derecho, asi como Ansiedad y depresión.

Paciente masculino de 70 años de edad, puertorriqueño. Paciente que ingresa por presentar una ulcera del miembro inferior derecho complicada con una osteomielitis , presenta ademas ansiedad y depresión.

Al momento de la entrevista se muestra cooperativo, aunque algo deprimido

ALERGIAS: no presenta alergia medicamentosa.

USO DE SUSTANCIAS: No refiere

TRATAMIENTO PRESENTE:

Vancomicin

FARMACOTERAPIA (MEDICAMENTOS USADOS ACTUALMENTE)

NOMBRE DOSIS RUTA FRECUENCIA EFECTOS SECUNDARIOS A EVALUAR.

IMPLICACIONES DE ENFERMERIA

Vancomicin

2g

IV

Cada 8 horas

PRUEBAS DE LABORATORIO ALTERADOS:

Prueba Parámetro Resultados Interpretación

WBC

4.300-10.000 células/mm3 20.000mm3 Elevado, habla a favor de un proceso infeccioso bacteriano

Neutrophils 42.20 -75.20 85 % Elevado y habla a favor de una infección bacteriana.

HGB 13.8 a 17.2 g/dl 14 Gms/dl Normal

RBC Hombre:4.32-5.72 millón de células/mcl 4.58 Normal

Glucosa 82 mg/dl-110 mg/dl 104 mg/dl Hiperglicemia, esto habla a favor del estrés producido por el proceso infeccioso, o asociada a una Diabetes Mellitus (diagnosticada previamente).

Blood Urea nitrógeno 7.00 - 21.00 mg/dl 13.5 normal

Creatinina 0.66 - 1.25 mg/dl 3,1 normal

HISTORIAL MÉDICO PASADO.

Enfermedad Mental: refiere que nunca ha padecido de enfermedades mentales.

HOSPITALIZACIONES PREVIAS.

Una hospitalizacion anterior por ulcera de miembro inferior de causa vascular

ANTECEDENTES FAMILIARES

Miembro de una prole de 23 hermanos 9 de ellos de los mismos padres.

Refiere que la madre murió de :Infeccion pelvica" y su padre de causa natural..

De sus nueve hermanos carnales uno de ellos con adiccion a las drogas

CONDUCTAS INADAPTABLES SEGÚN MODO DE ADAPTACION:

NUTRICION

Dieta actual: 2500 Kcal por dia, alto en proteína.

Sigue su dieta: Si _X_No __

¿Cuántas comidas realiza al día? 3 Tolera la misma: X Si __No

Intolerancia a medicamentos: No Dificultad para masticar: Niega

Disfagia: Niega Problemas en las encías: Niega

Problemas en la lengua: No Nauseas No Vómitos: No__Dolor abdominal : No

Uso antiácido: No

Peso: 190 libras IMC 10.5 % sobre peso

Durante las últimas dos semanas mi peso ha:

libras sobre peso normal X libras debajo __Disminuido

Hace 6 meses pesaba: No recuerda X Aumentado

Hace un mes pesaba: No recuerda X No ha cambiado

Condición general de la mucosa: Coloreadas Caries: No

Dentadura: Si NoX Puente:X_No __Si

ELIMINACION

Hábitos de eliminación urinaria

Frecuencia: No precisa

Cantidad: 1500 cc al día

Color: Amarillenta

Olor: Caracteristico

Hábitos de eliminación fecal

Estreñimiento frecuente

Frecuencia: cada 3 o 4 veces x semana (no es a diario, frecuente constipación)

Cantidad: No precisa

Consistencia: dura Color: carmelita.

__Dolor: N/A Olor: Característico

X__Constipación: Refiere __Dolor __Ardor __Picor

__Colostomía: No presente No continencia:

__Ileostomía: No presente __Retención __Nocturia

Uso de: __Enema _X Laxantes __Supositorios __Infecciones _______________________________

Explique: toma laxantes naturales.

ACTIVIDAD Y DESCANSO

Simetría: Si Marcha: No se puede observar

Postura: acostado Balance: No se puede precisar

Edema en extremidades: No presente Rutina de ejercicio: No hace

Dificultad/Rigidez al moverse: No

Actividad para descansar (pasatiempo): Juegos de entretenimiento : No

Efecto de la enfermedad en las actividades diarias: Se encuentra aislado.

Prótesis o equipo asistido: N/A __Muletas Sillón de ruedas __Andador N/A

¿Se siente con energía suficiente para realizar las actividades diarias?: Si No X

Explique: Se siente muy decaído y no tiene fuerzas para realizar las actividades.

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