Caso Clinico Psiquiatria

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES

“CECILIO ACOSTA”

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION DE ENFERMERIA

“MISION SUCRE”

CATEDRA: PSIQUIATRIA

CASO CLÍNICO

PSIQUIATRIA

AUTORES:

JUAN HERNANDES

LOLIMAR MUSTIOLA

TUTOR:

YESENIA PEREZ

FEBRERO 2013

INTRODUCCIÓN

Este trabajo que se presenta a continuación es el resultado de una investigación de campo basado en fuentes primarias y secundarias. Investigación atinente al proceso de atención de enfermería llevado a pacientes en el área del hospital de Pariata Dr. Rafael Medianas Giménez; contara con la elaboración de un caso clínico: datos objetivos y subjetivos suministrados por la paciente, diagnósticos de enfermería con respectivos planes de atención para brindar la mejor atención especializada a nuestro pacientes

El caso clínico implica una serie de acciones muy importante y definitoria para la satisfacción general de la paciente donde se puede señalar ciertos objetivos planteados en esta investigación.

* Aplicar el proceso de atención de enfermería como teórico y práctico mediante los métodos estándar de recolección de datos como la entrevista e historia clínica y todo lo que nuestra paciente nos refiere o nos indica.

* También podemos mencionar la meta en este trabajo es bienestar de la salud del mismo y cumplimiento de los cuidados de enfermería mediante criterios definitivos por medio de las acciones del profesional de la salud

En líneas generales este trabajo cuenta con una amplia información desde la patología, su tratamiento síntomas etc. como también cuenta de un plan de atención que nos ayudara abordar a la paciente, las cuales se encuentran de manera objetiva. Entre otros aspectos que se podrán encontrar a lo largo de la investigación.

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

* Objetivos generales:

Aplicar el proceso de cuidado de enfermería en la paciente femenina de 25 años de edad, la cual posee un diagnostico medico de fármaco dependiente y psicosis aguda quien se encuentra en el servicio de inmediata de emergencia brindándole la mejor comodidad y confort durante su estadía.

* Objetivos específicos

* Valorar a la paciente mediante la aplicación de los diferentes métodos y técnicas de recolección de datos

* Realizar y formular diagnósticos de enfermería individualizado como también de acuerdo a los problemas de salud más destacados

* Proporcionar y planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar como también la disminución de los problemas de salud del paciente más destacados

* Ejecutar las acciones de enfermería planificadas a la brevedad posible

RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente de 25 años de edad, técnico superior en administración, natural y procedente del Estado Cojedes, ciudad San Carlos, quien ingresa al servicio de emergencia del hospital psiquiátrico por un cuadro de Psicosis Aguda el día 28-06-2011, la paciente al ingreso se encontraba en situaciones de calle, bajo efecto de sustancias psicotrópicas y desorientada en los tres planos (lugar, tiempo y espacio), esta fue trasladada al centro asistencial por los bomberos.

La paciente ha sido recluida anteriormente en el 2008 a causa del excesivo consumo de sustancias psicotrópicas, actualmente posee un diagnostico médico de fármaco dependencia y psicosis aguda. Durante la entrevista, se evidencia aparentemente orientada, hiperactiva, belicosa, agresiva, posee conocimientos amplios y detallados sobre medicamentos que le son administrados, episodios constantes de delirios de grandeza y atención centrada en el yo. La paciente refiere no poder dormir pues sus compañeras de habitación no se lo permiten, manifiesta sentirse ansiosa a consecuencia de su estadía en el centro hospitalario ya que niega padecer algún tipo de trastorno psiquiátrico y afirma que no conoce la razón de su hospitalización, pues ningún medico le da razón de su diagnostico , manifiesta en repetidas ocasiones no ser farmacodependiente pues afirma que eso fue en el pasado y no permite que la tilden con ese connotativo y que su estadía actual se debe a una depresión

, admite deseos de irse, además afirma no haber cumplido el tratamiento cuando estuvo en el estado depresivo que afirma fue la causa de su ingreso.

Durante nuestra estadía en el centro hospitalario la paciente coopera en las actividades recreacionales aun cuando distraía su atención de forma rápida, se observo que su relación con las demás compañeras era un tanto distante y muchas veces se mostro agresiva y belicosa, en conversaciones demostró el uso de amplio vocabulario e ideas que denotaban amplios conocimientos y lucidez aparente.

VALORACIÓN: Anamnesis

ENTREVISTA:

Nombre y apellido: Mónica Ojeda Edad: 25 años

Estado civil: soltera

Grado de instrucción: Profesional universitario

Profesión: T.S.U En Administración

Servicio:(servicio 3 mujeres)

* ANTECEDENTES ACTUALES:

Actualmente en buenas condiciones, Mónica Ojeda diagnosticada de psicosis aguda. La clínica se inició ya varios años atrás de los cuales no se dispone una información detallada, niega ser fármaco dependiente e indicar que está allí por depresión (por la muerte de su prometido en condiciones violentas)

Ha sido recluida en el centro psiquiátrico en varios periodos, ingreso en el 2008 donde se es hospitalizada dando un diagnostico de fármaco dependiente, actualmente recluida por psicosis aguda.

* ANTECEDENTES FAMILIARES:

No se dispone de información detallada

DATOS OBJETIVOS | DATOS SUBJETIVOS |

* Regulares condiciones generales * FC: 78 px’ * FR: 20px’ * TA: 125/ 80 mmhg * TEMP: 37º C * Peso actual: 48 Kg. * Talla.1,59 * Onicofagia * Manías * Conductas belicosas y agresivas * Facies de agotamiento * Irritabilidad * Inquietud * Atención centrada en el yo | la paciente manifiesta * “no puedo dormir por que las demás compañeras gritan, se despiertan y a veces se ponen agresivas” * “me quiero ir y no veo la hora de salir de aquí”. * “no sé qué hago aquí si yo estoy bien” * “yo no pertenezco a este lugar de fantasías, yo pertenezco a la realidad” * “no soy fármaco dependiente, entre por una depresión y no me gusta que me tilden de farmacodependiente porque no lo soy eso fue un error de los enfermeros de emergencia” * “siempre me despierto muy temprano y espero que todos se levanten” |

Examen Mental

* Aspecto (Presentación) Y Actitud General:

La paciente posee una vestimenta acorde a su edad, suele vestirse y acicalarse preocupándose por la imagen a proyectar; posee una mímica directa, la expresión facial suele darse como manifestación espontaneas de humor.

En líneas generales se puede observar de la misma una actitud de cooperación (dependiendo del estado anímico)

* Curso del Pensamiento(Aspectos Formales Del Pensamiento)

La paciente no posee trastornos de lenguaje se observa prolijidad en las conversaciones (da resumen detallado)

* Lenguaje

No posee ningún tipo de alteración para comunicarse o expresarse

* Sensopercepcion

No se observa alteración aparente

* Conciencia

Se percata claramente de casos y situaciones con pensamientos ordenados y se observa breve y escasos periodos de obnubilación de la conciencia

* Orientación

Se observa aparentemente ubicada en lo tres planos (lugar, tiempo, espacio).

* Memoria:

No se observa trastornos en la memoria, retrograda y antero-grada

* Atención:

La paciente presenta hiperprosexia puesto que ella muestra una actitud en la que se pone de manifiesto

una excesiva movilidad, la cual se dispersa en actividades que requieren de la concentración

* Inteligencia

La paciente no posee ningún tipo de trastornos mental se evidencia ser una persona con amplio conocimiento y con un destacado léxico

* Psicomotricidad

La paciente presenta exaltación (agitación, intranquilidad siendo muy frecuente este tipo de comportamiento).

* Afectividad.

La paciente se evidencia angustiada, irritable en ocasiones se torna una persona depresiva, generalmente poco afectiva con apatía a los gesto de afectividad dirigida a otros o dirigida a ella, manifiesta sentirse aburrida constantemente

CUADRO TIPO I:

NECESIDADES INTERFERIDAS SEGÚN MASLOW

PROBLEMA | TIPO | NECESIDAD | JERARQUIZACIÓN |

taquicardia Insomnio Estrés Ansiedad Manejo inefectivo del régimen terapéutico | Respiratorio Sueño Bienestar | fisiológico Seguridad | 12345 |

DIAGNÓSTICOS:

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