Puerperio

Las contracciones en un trabajo de parto son los encogimientos y relajamientos periódicos que tiene el músculo uterino, el músculo más largo en el cuerpo de la mujer. Se activa la glándula pituitaria para que suelte una hormona llamada oxitocina, que estimula ese encogimiento del útero.

Durante una contracción, el abdomen se torna duro al tacto. En el proceso del nacimiento, el trabajo de parto se hace a través de una serie de contracciones. Estas contracciones causan que la parte superior del útero (fondo), se contraiga y engrose, mientras que el cuello del útero y la parte baja del útero se estiran y se relajan. Esto ayuda al bebé a pasar desde el interior del útero y a través del canal del nacimiento para poder nacer.

Las contracciones comienzan y se detienen, y tienen un apreciado período de descanso para la mama y su bebé y su útero. Cuando cuente las contracciones, comience a contar desde el inicio de una contracción hasta el inicio de la siguiente.

A medida que la fuerza de cada contracción aumente, el punto máximo llegará más pronto y durará más tiempo. Debe presentarse alguna regularidad o patrón al tomar el tiempo de sus contracciones. Las contracciones constantes que no presentan un ritmo, pero que son de 5 a 7 minutos entre una y otra o menos, deben reportarse inmediatamente a su médico o partera. Regularmente, el tiempo de un trabajo de parto de una madre primeriza es de 8 a 14 horas. El trabajo de parto es usualmente más corto para los nacimientos siguientes al primero. Para muchas mujeres, el hecho de mecerse en una silla, o moverse balanceándose durante la contracción les ayuda a relajarse.

Atención durante el trabajo de parto: período dilatante

• Amniotomía para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo

• Amniotomía y oxitocina tempranas para la prevención o el tratamiento del retraso del período dilatante del trabajo de parto espontáneo en comparación con la atención de rutina

• Apoyo continuo para las mujeres durante el parto

• Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico (MEF) para la evaluación fetal durante el trabajo de parto

• Clorhexidina vaginal durante el trabajo de parto para prevenir las infecciones maternas y neonatales (excepto por estreptococo del grupo B y VIH)

• Efecto del uso del partograma en las medidas de resultado para mujeres con trabajo de parto espontáneo a término

• Posición y movilidad de la madre durante el período dilatante del trabajo de parto

Fetos con condiciones específicas durante el trabajo de parto

• Amnioinfusión para el líquido amniótico teñido de meconio

• Amnioinfusión por posibilidad o sospecha de compresión del cordón umbilical durante el trabajo de parto

Posiciones y presentaciones fetales anormales

• Cesárea programada para parto en presentación podálica a término

• Versión cefálica externa para el tratamiento de la presentación podálica

Atención durante el trabajo de parto: período expulsivo

• Episiotomía en el parto vaginal

• Extracción con ventosa versus fórceps para el parto vaginal asistido

• Intervenciones intraparto para la prevención de la distocia de hombros

• Posición en el período expulsivo del trabajo de parto de las mujeres sin anestesia peridural

• Traumatismo perineal

• Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal

• Cesárea

• Anestesia raquídea versus anestesia peridural para la cesárea

• Anestesia regional versus general para la cesárea

• Comparación entre la administración temprana y tardía de líquidos y alimentos por vía oral después de la cesárea

• Métodos para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea

• Profilaxis antibiótica para la cesárea

• Técnicas quirúrgicas para la cesárea

• Técnicas y materiales alternativos para cesárea

Atención durante el trabajo de parto: alumbramiento

• Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento

• Efecto del momento en que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical de neonatos a término en los resultados maternos y neonatales

• Elección de agentes uterotónicos en el manejo activo del alumbramiento

• Masaje uterino para la prevención de la hemorragia postparto

• Pinzamiento precoz versus pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros

• Placenta retenida y hemorragia puerperal

• Inyección en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida

• Tratamiento para la hemorragia postparto primaria

Puerperio

Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glándula mamaria experimenta un gran desarrollo.

Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del período de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del pos parto.

ETAPAS DEL PUERPERIO

a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostáticos uterinos.

b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia.

c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización.

d) Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaña de una lactancia prolongada y activa.

FISIOLOGIA Y CLINICA

Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgánico, está destinado a lograr la Hemostacia Uterina.

En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsión de la placenta y membranas ovulares, éste se produce a nivel del límite entre decidua compacta y esponjosa; y queda en el útero un lecho esponjoso con vasos sangrantes ; la capa basal del endometrio tiene una irrigación propia que evita los procesos necrobióticos que experimentan las capas superiores.

Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos:

• La retractilidad: fenómeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina.

• La contractilidad: fenómeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina.

Ambos fenómenos en conjunto provocan la compresión y oclusión vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard.

Clínicamente palpamos un útero de consistencia dura elástica, de limites bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", periódicamente adquiere una consistencia dura leñosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical.

La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeñas cantidades de sangre rojo rutilante, acompañada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemáticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre.

En este período aparecen episodios de chuchos, escalofríos y palidez cutánea generalizada, estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiológicos que tratan de explicar estos fenómenos.

1. Disminución del aporte sanguíneo a nivel periférico que provoca palidez y frío, que trata de conpensarse con temblor.

2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para gérmenes, que provocan una bacteriemia que se acompaña de temblores y escalofríos.

3. El pasaje al torrente sanguíneo de tejido trofoblástico, y sangre fetal provocan los temblores y escalofríos.

A nivel cardiovascular hay disminución del retorno venoso con disminución de la frecuencia y gasto cardíaco, esto se debe a la importante dilatación de la red venosa abdominal; otra explicación para la bradicardia es una descarga vagal por depleción brusca del abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomalía. La tensión arterial se maneja dentro de parámetros normales.

La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevación brusca que llega hasta los 38º C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofríos y suele darse generalmente en pacientes con partos distócicos

Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pregrávidos:

Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros días de este periodo mantienen características hemáticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un material serofibrionoso que forma una capa sobre él, en el limite entre decidua esponjosa y vasal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrófilos), también aparece un infiltrado perivascular, hialinización de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, estos mecanismos contribuyen a disminuir las pérdidas sanguíneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial

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