RESUMEN: PUNCIÓN LUMBAR, PARACENTESIS Y TORACOCENTESIS

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE DURANGO

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NOSOLOGÍA

RESUMEN: PUNCIÓN LUMBAR, PARACENTESIS Y TORACOCENTESIS

                                            DRA. KARLA VALDEZ PEÑA

                                         SOTO GARCIA JUAN CARLOS

LOS MOCHIS, SIN.           21 DE SEPTIEMBRE  DEL 2015  

PUNCIÓN LUMBAR

La punción lumbar (PL) es una técnica invasiva realizada por personal médico, cuyo fin es obtener líquido cefalorraquídeo (LCR). Sus indicaciones pueden ser diagnósticas y terapéuticas.

El propósito más común para recoger una muestra de líquido cefalorraquídeo mediante una punción lumbar es confirmar o descartar la sospecha de meningitis, ya que no hay otra herramienta fiable con la que la meningitis puede ser excluida y es a menudo una amenaza para la vida, pero una condición muy tratable. Los niños pequeños comúnmente requieren punción lumbar como parte de la rutina para diagnosticar la fiebre sin motivo, ya que tienen un riesgo mucho mayor de meningitis que las personas de edad y no siempre muestran signos de irritación meníngea. En cualquier grupo de edad, una hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia, hipertensión intracraneal, esclerosis múltiple y muchos otros diagnósticos pueden ser o descartados con esta prueba.

En cuanto a Indicaciones terapéuticas tenemos como más importantes las siguientes:

• Hipertensión intracraneal.- El drenaje del LCR con PL repetidas permite controlar la presión intracraneal.
• Enfermedades neoplásicas.- Administración de fármacos antineoplásicos (profilaxis meníngea).
• Infecciones graves o refractarias.- Administración por PL de antimicrobianos que atraviesan mal la barrera hematoencefálica.
• Medicaciones analgésicas o relajantes musculares.

Entre las complicaciones que puede presentar esta técnica están la reacción alérgica local a la solución antiséptica empleada, sepsis local, cefalea post punción, herniaciones cerebrales, sangramiento local en el sitio de la punción, meningoencefalitis purulenta e infección iatrogénica del disco intervertebral, y meningitis química.

Por otra parte las contraindicaciones que se dan para evitar la realización de esta técnica son: la hipertensión endocraneal secundaria a lesión expansiva intracraneal u obstrucción de la circulación del LCR, bloqueo completo del espacio subaracnoideo, trastorno de la coagulación, y sepsis focal en el sitio de la punción.

Técnica.-

1. Lo primero que haremos es informar al paciente y su familia del proceso a realizar.
2.  Posición.- Le pediremos al paciente que se coloque en la posición de decúbito lateral: Con la espalda paralela al borde de la cama, con las rodillas flexionas y los muslos sobre el abdomen.
3. Asepsia.- Cubrir la zona con paños estériles, sobre todo entre la camilla y el paciente y encima de éste. Limpieza amplia de la zona lumbar con povidona yodada al 10%, hasta ambas crestas ilíacas, en círculos excéntricos y al menos dos veces.
4. Localización del sitio de punción.- Con los guantes estériles puestos se localizan las espinas ilíacas posterosuperiores; la línea imaginaria que une ambas espinas, perpendicular al eje longitudinal del paciente, pasa por el espacio intervertebral L4/L5. Éste es el lugar usado habitualmente, al igual que L3/L4.
5. Analgesia.- Infiltración con lidocaína al 1% o pomada anestésica de EMLA. Infiltración con lidocaína de la piel, tejido subcutáneo y ligamento interespinoso, aspirando frecuentemente para evitar introducir el anestésico en un vaso o penetrar en el espacio subaracnoideo.
6. Introducir la aguja con mandril, con el bisel hacia arriba en el espacio intervertebral y con una leve angulación (aproximadamente de 10º) en dirección cefálica, para que discurra paralela a las apófisis espinosas. Avanzar lentamente en dirección al ombligo. Se apreciará cierta resistencia al atravesar el ligamento amarillo y la duramadre y una disminución de resistencia al penetrar en el espacio subaracnoideo.
7. Retirar el mandril y recoger el LCR se recogen 3 tubos estériles, con aproximadamente 10 gotas por tubo, para la mayoría de las determinaciones rutinarias.
8. Tras obtener el LCR, introducir el mandril y retirar la aguja. Colocar apósito estéril y compresivo; se puede retirar a las 24 horas.
9. Reposo en decúbito durante las 2 o 3 horas siguientes, para evitar la cefalea pospunción (utilidad discutida). No obstante, parece aconsejable el reposo y evitar esfuerzos físicos durante las 48 horas siguientes a la punción.

TORACOCENTESIS

La toracocentesis o punción pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. La punción pleural se realiza atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una punción transtorácica.    

El objetivo de la toracocentesis diagnóstica es el conocimiento del tipo de células, la composición del líquido o los gérmenes,  que tienen gran importancia para el diagnóstico. Las principales indicaciones para realizar esta técnica son: el derrame de causa desconocida, insuficiencia cardiaca con derrame unilateral, neumonía con derrame no resuelto con tratamiento, cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.  

La toracocentesis terapéutica tiene como objetivo aliviar los síntomas del paciente y permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda.    

Técnica.- 

1. Informar al paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos.
2. Preparar el campo: siempre que sea posible, la exploración se llevará a cabo con el paciente sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente. Los pies debe tenerlos sobre una superficie plana formando un ángulo de 90º entre muslo y la pierna.
3. Hay que indicar al paciente que, durante la punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón.  
4. Desinfectar la zona de la punción con un antiséptico (povidona yodada) y preparar el campo con paños estériles. Anestesia local con una aguja intramuscular de epidermis y dermis y de todo el trayecto del espacio intercostal  hasta la pleura parietal.
5. Introducir un catéter conectado a un sistema que permite la aspiración de líquido. Posteriormente se procede a la obtención de muestras para su determinación analítica.
6. Desinfectar la zona y colocar un apósito estéril. Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para comprobar que no haya habido complicaciones.  

Los riesgos y complicaciones que implica la toracocentesis es una técnica que tiene escasas complicaciones. El mayor riesgo es la producción de un neumotórax y también puede haber hemorragias aunque no suelen ser importantes.    

Por otra parte este procedimiento presenta contraindicaciones relativas diagnósticas que son las siguientes: diátesis hemorrágica, ventilación mecánica tratamiento anticoagulante e infecciones locales cutáneas.

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